E.E.Dental_Blog

昨日、インプラント治療をお願いしている石川先生の歯科医院に見学に行ってきました。

色々症例を見せて頂いたのですが、日本のトップレベルのインプラント医の凄さを目の当たりに。。。


いやいや、凄いです。

どこがインプラントか分らない・・・


診療後２３時近くまでお邪魔してしまい、ご迷惑おかけしました。



さてさて、私はと言うと最近、エンド症例を編集しています。
そのうちまたＨＰの方に症例集を作る予定です。

今回はその１症例を

患歯は右下７番
病変は親指の頭ぐらい大きく広がっていました。

http://www.youtube.com/watch?v=VylhjFoUAH4&feature=channel

この方は近医の歯科医院を受診した際に右下に大きな病変があると言うことを指摘され、
⇒口腔外科へ


ここまで大きくなった病変は私も久々・・・

年に２ケースがらい見る症例なのですが、まずこのレントゲン写真を診たら１００人の歯科医師のうち９５人は、

『抜歯＋外科処置』

と言うと思います。
(私も９５人の方に入りそうなぐらい大きな病変です)


ただ病変が大きいと言っても、この場所の抜歯は神経管にも近いですし、知覚麻痺などのリスクのある非常に難しい手術になると思います^^;
（見方によっては病変の直下に神経管があるようにも見えます）

またうまく抜歯＋病変の除去は出来たとしても、
抜歯後は大きく骨も無くなり、うまく骨が出来なかった場合、転倒した際には簡単に下顎の骨が折れてしまうような細い下顎の状態になっていたかもしれません。



この患者さん非常に幸運だったのが、出会った口腔外科の先生（知り合いの先生です^^）

この先生口腔外科が専門なのですが、他科の知識量がハンパではなく
患者さんが始めて来院された際に３０分近く説明をおこなったのですが、

「○○先生に殆ど聞きましたので大体把握しています」

「・・・、そ、そうですか」^^;
（かなり専門的なことまで）


と言う流れで治療に入らせて頂き
治療回数７回
治療期間４ヶ月

膿が歯の中から出てくる期間もありましたが、治療後６ヶ月でかなり骨が出来上がってきてくれています。



いやいや、良かった良かった。


大きな病変があってもまず、根の治療で何とかならないか判断された先生と、それにかけた患者さんの勝利ですね。
（遠い所何回も来院してもらいすみませんでした^^;）
　


後半年もすればもう少し骨の密度も上がってくると思います(ﾟ▽ﾟ)

もう少し具体的な動画上げてみました！！

http://www.youtube.com/watch?v=0ApsqJwfL3g&feature=channel


わずか３０秒の動画ですが

そのうちアノテーション入れます。
　

流注膿瘍（レアケース症例）

根に病変が出来ると根の先から膿が出てくる時があります。
口の中を見た時にニキビやイボ様のものが見られたら・・・

要注意です。

これを　『フィステル』と言います。
関連動画
http://www.youtube.com/watch?v=7zPbUMRRVgM

動画の最初のフィステルが写真と同じものになります。



フィステルが出来ていると排膿ロが確保されており大きく腫れてくることはありません。

難しいですかね。

根の病変は
�@歯の中に細菌感染が起こる　⇒　�A根の先に膿の袋が出来る　⇒　�B膿の袋が大きくなる　⇒�C袋に治まりきらなくなると腫れる、ズキズキ痛む

と言う流れを作る訳ですが、　フィステルが出来ていると�B⇒�Cに移行することはまずありません。
言い変えると小さな箱の中（骨）に風船（膿の袋）があるような状態で、病状が進行している場合、この風船の中にどんどん水が入っていっている状況です。
これが�Bの状態です。

水がどんどん入り過ぎてしまうとどうなるでしょう。。。
風船は破裂しようとしますが、箱の中にあるので風船は割れないまま中の圧力だけ上がっていきます。。。

体で言うとこの圧力が痛みに感じます。
また風船の圧力が上がり破裂すると。。。


体でこれを言うと、大きく腫れてきます。


ですが、この風船と箱に穴があいていれば風船の圧力も上がらず、水も箱から漏れ出てきます。
この状態を作っているものが『フィステル』です。

言わば、体の防御システムの１つがフィステルなのです。


フィステルの説明はここまで

通常フィステルは原因歯の近くに出来ます。

ですからもし、口の中にニキビやイボの様なものが見られれば近くのの歯科医院でレントゲン撮影をすることをお勧めします。
フィステルは原因の歯の根の治療を行うことで多くの場合治ってきます。

ただ、Ｃ４や歯が折れている場合、歯周病の際にもフィステルは見られますが、多くの場合、根に問題を起こしている時に見られます。

写真は初診来院時です。
第２大臼歯（７番）の横の歯茎の盛り上がりがフィステルです。
他院で７番の病変を疑い治療を開始したのですが、いつまで根管治療を行っても治らないということで
私の歯科医院来院されました。

ただレントゲンを撮ってみると。。。
フィステルの横の７番が原因になっている訳ではなさそう。。。

既に７番は治療されていたので、まずは７番の治療を行いました。
しかし、７番の根の治療後もフィステルは無くならないので、私が原因だと疑った銀歯（５番）の治療を開始しました。

すると・・・、

根管治療を１回行い１週間経過すると７番の横のフィステルは見事に無くなりました。

（実は初診時に特殊なレントゲン撮影で検討はつけて患者さんには５番の可能性：大であることをお話しておきました）


今回のように隣の歯の横にフィステルが出来ることを『流注膿瘍』と言います。（すみません、最近この言葉私知りました・・・＾＾；）
歯２本分も離れた場所にフィステルできた流注膿瘍は私も数回しか見たことがありませんでした。

レントゲンは　http://www.eedental.jp/blog/archives/2009_11_3_581.html術後１週間⇒術後２ヶ月

転勤で海外に行かれてしまったのでこの先のレントゲンは帰国後なのですが、
術後２ヶ月で病変（赤丸の中の黒い部分）は少し小さくなってきています。

術後の推測ですが、
黒い病変部分が歯の横に残っているので、今回の原因は歯の横に出来る神経の枝の側枝（木で言うと枝、葉のようなかなり末端の部分）の感染が原因だったのかもしれません。
目で見えないぐらい小さな部分に細菌感染が起こっても、このように大きな問題を引き起こすことがあります。



いやいや、体とは不思議です。
数年後に日本に帰られたら是非レントゲンで確認したい１ケースです。




ＥＥデンタルで根管治療を受けられた方の６ヶ月後レントゲン診断（１０分）は無料で
行っておりますので、治療を受けられた方で６ヶ月経過した方は一度来院ください。
　
　

赤丸内の黒い部分を見てください。

左のレントゲンが術前

右のレントゲンが術後


赤丸の部分の黒い面積が減っているのが分るでしょうか！？

黒い部分が減る＝病変の面積が減っている＝骨が回復してきている　になります＾＾ｖ

顕微鏡歯科学会（別名：虫眼鏡学会）の認定医試験を受けようかと準備を色々している院長です。

動画の提出が義務付けられているのですが・・・

You tubeで編集した動画をそのまま提出しようかと(―_―；)_―；)―；)；)



さてつづきを行きましょうかね。

質問
　 １．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？
○２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？
　 ３．痛みがないけど，膿があるという可能性はありうるのか？
　 ４．このまま，放置するとどうなるか？


今日の回答
２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？（？ ？）

レントゲンで見ると。。。
黒い丸いように見えます。

今日の写真の赤い丸の中の黒い部分です|д･)
　
黒い影とはこれ（びっくりしないように＾＾；）
http://www.eedental.jp/blog/archives/2009_10_7_570.html


この部分は骨が無くなり、細菌が作った肉団子があります。
外科処置なので気の弱い人は回避してください！！
http://www.youtube.com/watch?v=2SlhMPJ-gOs&feature=player_profilepage

骨が無くなりそこには肉団子が埋まっています。　


病変は人が手に入れた歯　（右側の赤い丸の歯）　に起こりやすいですが、
虫歯が大きくなり放置した歯（左側の小さな赤い丸の歯）にも病変はできてきます(▼∀ ▼）


今回は小さな歯の治療を行いましたが、
きちんと化学的な洗浄さえ行えば側枝（根の先の細い神経）にも根充剤を充填することはできます（・。・）
（白い線がＹ字になっているのが分かりますかね！？）



このレントゲン上で黒く見える病変はここまで大きくなるのは年単位でおおきくなりますので、
治療後直にこの黒い影が無くなる訳ではありません。。。

治るのも年単位と考えてもらった方がいいでしょう、私は６ヶ月後、１年後で診断をおこなっていますが、
治りが早い方で３ヶ月後に「少し骨出来てきたかな！？」と言うものです(ﾟ□ﾟ*)


ですから、
病変があった歯の根の治療をした歯は１年後ぐらいにレントゲンを撮られた方がいいでしょうねヾ(´c_,｀*)



さて３問目はまた次回の機会に

　

黒い影のある歯を抜いてみると。。。


歯の先にある赤い肉団子|*ﾟДﾟ|┛

これがレントゲン上で黒い丸い玉のように見えます。



矢印が２つあり肉団子が２つ見えると思います⊂（゜Д゜⊂

小さな上の肉団子は側枝（細い神経の枝）にできた膿の袋なのです。


側枝に出来た病変は歯科医師の道具（ファイル）では掃除できません(@･｀ω´･)ﾉｨｮ―――──――――ｩ★


ですから１回目の根の治療できちんと側枝まで掃除しておいた方が良い訳ですｍ（＿　＿）ｍ



　

歯チャンネルで書いてあったのですが、なかなか良い質問で書き込みをしたかったのですが、
最近忙しいので回答しないまま終わってしまいました。。。

ではここで、
『俺チャンネル』━━━(=ﾟДﾟ)ﾉ

スタートです【σ´ｴ｀】σ

質問
１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？
２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？
３．痛みがないけど，膿があるという可能性はありうるのか？
４．このまま，放置するとどうなるか？


１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？

不完全と言う定義が難しいのですが・・・
歯の中の神経は複雑に走っており全てを取りきることができません(=ﾟωﾟ；)

ですから１００％の歯髄を取ると言うことを完全と定義するなら根管治療を行う全ての歯が不完全となります。。。


根の先は朝鮮人参のような状態です（写真のような形です）
我々歯科医師が触れるのは主根管だけであり細い枝などは触れません。

「木」で言うと「幹」は拭き掃除が出来ても、「枝」の拭き掃除は出来ないということですｶﾞ━━━━━━━��(ﾟ□ﾟ*川━━━━━━━━ﾝ!


ですから先ほど書いたように全ての神経を取るということはできません。
あるデーターではアメリカの一流のエンドドンティスト（根の専門医）が治療しても６割程度しか神経が取れていなかったとの報告もあります。

日本の根の治療費より２０倍近く高い治療費を貰う専門医がです。。。

人間のすることには限界があるということです。
（ただ、手で触れない部分を効率的に綺麗にする方法はあります、それが専門医の腕の見せ所です）


また根の病変を作るのは歯の中に入って増殖した細菌です。
根の病気は細菌が原因なのです(　ﾟДﾟ)＜

個人的な意見ですが（このブログ自体思い込ばかりですが）、
神経を取った歯には必ず細菌は入っていると思います。
しかし、病変（根の先の出来る膿の袋）が出来る為には色々な条件が必要です。

特にやり直しの感染根管治療などは歯の中の細菌をゼロにしている訳ではありません(´・д・｀)ノ
（ゼロを目的に治療されておられる先生もおられますが、個人的にはゼロは無理かと・・・）

根管治療、特に「感染根管治療」は、
歯の中の細菌を可能な限り減らすと同時に、細菌が悪さが出来ないような環境を作る治療です。
結果として細菌が減り、悪さが出来なくなり病変が治ってくるという治療なのです((φ(･д･｡)


例えると、
ほら穴に入ったクマの入口に大きな岩を置いて穴から外にクマが出れないようにしてしまう

このようなイメージなのです。
岩を置いて出れなくしても、ほら穴（歯）の中にはクマ（細菌）はいます。

ですが、ほら穴の外（歯の外）にクマ（細菌）が出れなければ人に危害は加わりません((φ(･д･｡)
（細菌には一生冬眠してもらいます）

ほら穴の中にコンクリートを流し込んでクマが動けないようにしてしまうのも１つの方法です。
このコンクリートが根管充填のガッタパチャー（ゴム）なのです((φ(･д･｡)


また、ほら穴のクマは生きていく為には食料が必要です。ほら穴の中に食料がなければ寝るしかすることはありません。
歯で言うと細菌は歯の中の神経の取り残し（たんぱく質）を餌とします((φ(･д･｡)

ですから治療で出来るだけ歯の中のたんぱく質（神経）を取る必要があります。


言わば兵糧攻めです。
三国志で例えると、
曹操が、袁紹軍の兵糧を絶つべく烏巣（うそう）の兵糧庫に攻め入ったようなものです（相変わらず分かりにくい例えですが(≧∇≦)）

弱みを見つけ攻めるのは基本的な兵法です。
（有能な軍師がいれば言うことはありませんが）

兵糧がなければ絶対的に数の多い袁紹軍も引かざるを得ません＾＾
＝兵糧が無くなった細菌は歯の外の病変を維持できません　⇒　病変が無くなってきます(ﾟｰ^*)

どうでも良いことですが、これ『官渡の戦い』です。
この戦いで文醜、関羽にヤラれちゃうんですよね。。。
偽関羽：http://www.eedental.jp/blog/archives/2009_8_10_507.html


だいぶ話がそれたな・・・


ですから、
１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？

答え、
病変（膿の袋）が出来る為には色々な条件が整い出来てきます(´-ω-｀;)



私が思う治療時のポイント
１、虫歯をきちんと全て取りきる　
２、無菌的な治療（ラバーダム、きちんとした材料での仮蓋）
３、神経の除去（機械的な除去：削る＋化学的な洗浄：消毒液で細菌と神経の残りカスを溶かす）
次点、
根の先端まで根管充填（ゴムで空間を埋める）





１問目でここまで書いてしまった・・・

　













２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？
３．痛みがないけど，膿があるという可能性はありうるのか？
４．このまま，放置するとどうなるか？


は後日書きます。

　

10月25日〜11月2日までお休みさせて頂きます。

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久々に歯内療法の話でも・・・

毎日している仕事なのですが、いかんせ歯内療法は結果がでるまで期間がかかるので今一ネタにしにくい(￣∇￣)


動画
【根管治療　膿の法則】

http://www.youtube.com/watch?v=MFm6Tf2te_Y&feature=player_profilepage

で膿が出ていた歯の根管治療がようやく終わりましたd(ゝc_,･*)






治療期間は３ヶ月

術前　赤く囲んだ場所に病変が見られこの部分から膿が出てきたいたと考えられます。

実はこの歯、５本がつながったメタルボンドブリッジを数か月前に入れられたぶんで、(ﾟωﾟ｀)
数か月前に入れたメタルボンドを外す訳には。。。

しかし非常に長い金属ポストが入っており・・・
ガッタパチャーも一一切見られず・・・(＞Д＜；)

出した結論は歯の裏側から２．５ｍｍぐらいの穴を開けそこから根管治療！！



メタルコアを顕微鏡を見ながら少しずつ削り・・・！？
実はこのポスト以前非常に長いポストが入っていて、次の先生がそれを取りきれずにそのまま上にまた金属ポストを入れていました。
ですから１本の歯で２つポストがありました(＞Д＜；)

動画は２つ目のポストから撮っています。


コア外した瞬間から膿が。。。


膿を吸うこと１時間全く止まる気配がないので、
「蓋をすると歯の中の圧力が高まり以前と同じ激痛になるので、今日は蓋をしないのでまた明日絶対きてね」(*´･д･)*´｡_｡)

で１日目終了

その後２回消毒剤で歯の中を洗浄して、後は水酸化カルシューム入れて放置（他の部位の治療を行う）


３ヶ月全く症状がでていなかったので根管充填と行きたいところなのですが、
実は、この歯・・・

前の先生が根の先端を非常に大きく拡大していて
（通常前歯の根の先端は０．３ｍｍぐらいですが、この歯は０．８ｍｍぐらいになっていた）
通常のガッタパチャーでは予後に不安が残る（綺麗にここまで大きく開いた穴を塞ぐのは難しい）のでＭＴＡ
を用いてアピカルバリアテクニックで根管充填をしました(・∀・)

http://www.youtube.com/watch?v=OqWRJvVoeLk&feature=channel



今回は根管内全てをＭＴＡで詰めました(*｀д´)b

Ｂecause（E.YAZAWA 風に）
この歯に関しては最後の根管治療であり、もし悪くなったら　⇒　外科的歯内療法
http://www.eedental.jp/surgery.html

その際ＭＴＡを逆根管充填する訳ですが、ＭＴＡを詰めておけば３ｍｍカットしてもそこはまだＭＴＡがあり
わざわざ難しいＭＴＡの逆根管充填をしなくて済むので戦略的にＭＴＡのみで根管充填をしました(ゝ∀・)

（少しマニアックですが・・・）

E.YAZAWA（是非一度読んでみてください、カッコイイ）
http://d.hatena.ne.jp/tvhumazu/20090812/p1



根充後数週間様子を見ましたが問題がなかったのでメタルボンドに穴を開けた部分にレジンを詰めて終了！！ＯＫ(ゝω・´★)


最近ＭＴＡ根管充填のコツが分かり始めました。

と油断しているとミスるので、いつもおっかなびっくり治療行っています。。。



半年後・１年後のレントゲンが楽しみだ！！


と言うか治ってください！！

　

レジンばかり書いているのでたまにはエンドの話でも^^;

今日めずらしい治療を行いました。



今現在根の治療後にはガッタパチャーポイントと言うゴム上のものを根の中に入れるのですが、
この歯はシルバーポイントと言う銀の棒が入っていました。

レントゲンの一番左の歯

左：術前　歯の中の白い線がシルバーポイント
右：術後　歯の中の白い線が無くなっています（シルバーポイント除去後）


昔に行われていた方法で非常にめずらしいものです。
私も年に３本ぐらいレントゲンで見るのですが、その多くが根に病変もなく思い出せる範囲では・・・

今回歯科医師人生で２回目となるシルバーポイント除去でした。


いつも根に病変がなければ私はわざわざ再治療を行わないのですが、
この歯は中に大きな虫歯が広がっており感染が疑われたので根の再治療となりました。

ゴールドクラウンもきちんとした根の治療の上の方が長く持つでしょう^^


でも何でなんでしょう、シルバーポイントが入っている歯って病変ないんですよね！？
銀の効果で細菌を押さえつけているのでしょうか！？


不思議だ！！



根管内のシルバーポイントは折れたファイルを取るのと同じで金属の棒の周りを削っていき除去していきます。
（そのうち動画編集します）

今回の歯は４本のシルバーポイントが入っていました。
http://www.eedental.jp/blog/archives/2009_8_11_511.html

一昔前では再治療が不可能だったシルバーポイント根充・・・
マイクロスコープ（顕微鏡）の登場が再治療を可能にした。


でも取るのは非常に疲れる・・・
ガッタパチャー（ゴム）取る方がラクです。
（実際シルバーポイント除去するだけで１時間近くかかりました）


と言っても根管内に入ったガッタパチャーを完全に取りきるのも本当は激難しいのですが。。。
昔、顕微鏡を使用していなかった頃は直にガッタパチャー取れていたのですが、実はレントゲンに映らないレベルでは除去出来ていたと言うもので、

基準が顕微鏡に変わった瞬間全ての治療のハードルが・・・


もの凄く上がりました。







教訓、
見えるって素晴らしいけど、その分手間もかかる。


　

取れたシルバーポイントです。

４本が入っていました。
長いもので大体７ｍｍ


こんな小さなものでも一度歯の中に入ると取れないのですよ・・・

術前（左）　術後（右）

根管充填はコンテ二アスウェーブで＾＾



実は、この歯年に１本あるかどうかの歯でかなり時間がかかっています。
長期治療と言っても水酸化カルシューム入れて放置しているだけなのですが（笑）


治療スタート時には毎回膿が出ていた歯なのですが、治療の後半では全く膿も出なくなってきました。
根の治療から根管充填まで時間が経過しているので根管充填時には骨が出来てきています。



何とか治ってくれぇ〜！！
　

ブキャナン先生の話を聞きにいったのですが、

エンドドンティストの寺内先生の話の方が私的には面白かったです（*^ー^)/



面白かったのが、

歯内療法（大臼歯の根の治療）　　マクドナルド１食平均　をアジアとアメリカの平均価格を書いていました。

まずアジア

　　　　　　　　　　　歯内療法（大臼歯の根の治療）　　　　　マクドナルド１食平均
・日本　　　　　　　　　　　　９５００円（保険）　　　　　　　　　 　　　　　４９０円
・フィリピン　　　　　　　　７２０００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　１００円
・マレーシア　　　　　　　６００００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　１２０円
・シンガポール　 　　　　７２０００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　１５０円
・アメリカ　　　　　　　　１８００００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　３００円

＊初診代、レントゲン、CT撮影、隔壁は別に費用がかかります。

桁を打ち間違えた訳ではないですから・・・

日本の治療費なんと９５００円！！
しかも今なら３割負担なので３０００円ちょっと！！


毎日がお値打ち です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　スーパーじゃないんだから(＞。☆)



と言うか「日本のマック」世界的に見ると高いんですね（ −з）



因みに水酸化カルシューム貼薬、日本では３００円ぐらいですが、ブキャナン先生は１２５ドル（１２５００円）だそうです。。。

４０倍の差・・・
どこにこんな差が生まれたのか！？(。_＋)



ブキャナン先生も
「良い治療をする為には治療費を貰うべき」とおっしゃられていましたが。。。

日本は保険で決められた金額で何とか良い治療をしないといけないんですけど！？

以前聞いた話では、
アメリカの先生などは日本の歯科医師が行った根の治療を馬鹿にするらしいです。
「レベルが低いとか・・・」

じゃあ、
「痛いから９５００円で治療してくれ」とアメリカの先生に言えば２００％断るでしょうね。
あちらはお金がないと医療そのものが受けられない国ですから・・・

病院に行ってまず、『支払能力』があるか調べる国




怖っ！！(￣д￣；)


同じ土俵で技術だけを見れば絶対日本人歯科医師の方が上を行くと思いますけどね(ＴεＴ；）

でも医療は技術だけではなく、
１、患者さんの話から情報を聞き出す能力
２、適切な検査をチョイスする能力
３、検査の結果から診断を下す能力
４、適した処置・治療を選択する能力

その後に『技術』が来るので
技術が凄い＝素晴らしい先生　とはなりません。
１，２，３，４、に関しては海外の歯科医師に比べて劣っているかもしれません。（自分含め）



話がそれました。


今回ブキャナン先生が来日講演したのは、
先生がデザインした４世代目のニッケル・チタンファイル（GT-X）のCMの為です。

Rフェイズと言う折れにくい特殊な処理がされたニッケル・チタンファイル
いいですよ、このファイル！！

個人輸入して使用していますが、前のGTファイルよりフレキシブルで使いやすいd (>◇< )
写真が医院にあるTFとGT-Xです。

と言っても私的にはTFファイル（同じRフェイズ）の方がいい感じですが・・・
でもＴＦは太いファイルに関してはあまり対応しきれていないので、トータルで見るとGT-Xの方に軍配が上がりそうです。
＊最近になりＴＦファイルも太いファイルがラインナップされているようです。
http://www.sybronendo.com/index/sybronendo-shape-tf-02

日本でももう少ししたら販売されるようなのですが、ここでネックになるのがコスト。。。（ー’`ー；）

私が個人輸入しているTFファイルは激高です。
ファイル１本２４ドル　約２４００円です。

これを最低３本以上使用して根管形成していきますが、４本ファイルを使用したと過程して、
２４００×４＝９６００円

ほぼ保険の治療費と同じです。。。
消耗品はファイルだけではありません、他にも色々あります。
治療費の中には技術代、人件費、など色々含まれます。


いくら良い材料が出ても日本で使われるというと・・・







難しい問題です。。。(￣~￣；)



個人レベルでは海外に勝つつもりではいますけど(｀0´)