歯内療法日記: 2009年10月アーカイブ

根管治療

顕微鏡歯科学会（別名：虫眼鏡学会）の認定医試験を受けようかと準備を色々している院長です。

動画の提出が義務付けられているのですが・・・

You tubeで編集した動画をそのまま提出しようかと(―_―；)_―；)―；)；)

さてつづきを行きましょうかね。

質問
　１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？
○２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？
　３．痛みがないけど，膿があるという可能性はありうるのか？
　４．このまま，放置するとどうなるか？

今日の回答
２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？（？？）

レントゲンで見ると。。。
黒い丸いように見えます。

今日の写真の赤い丸の中の黒い部分です|д･)
　
黒い影とはこれ

黒い影のある歯を抜いてみると。。。

歯の先にある赤い肉団子|*ﾟДﾟ|┛

これがレントゲン上で黒い丸い玉のように見えます。

矢印が２つあり肉団子が２つ見えると思います⊂（゜Д゜⊂

小さな上の肉団子は側枝（細い神経の枝）にできた膿の袋なのです。

側枝に出来た病変は歯科医師の道具（ファイル）では掃除できません(@･｀ω´･)ﾉｨｮ―――──――――ｩ★

ですから１回目の根の治療できちんと側枝まで掃除しておいた方が良い訳ですｍ（＿　＿）ｍ

この部分は骨が無くなり、細菌が作った肉団子があります。
外科処置なので気の弱い人は回避してください！！
http://www.youtube.com/watch?v=2SlhMPJ-gOs&feature=player_profilepage

骨が無くなりそこには肉団子が埋まっています。　

病変は人が手に入れた歯　（右側の赤い丸の歯）　に起こりやすいですが、
虫歯が大きくなり放置した歯（左側の小さな赤い丸の歯）にも病変はできてきます(▼∀ ▼）

今回は小さな歯の治療を行いましたが、
きちんと化学的な洗浄さえ行えば側枝（根の先の細い神経）にも根充剤を充填することはできます（・。・）
（白い線がＹ字になっているのが分かりますかね！？）

このレントゲン上で黒く見える病変はここまで大きくなるのは年単位でおおきくなりますので、
治療後直にこの黒い影が無くなる訳ではありません。。。

治るのも年単位と考えてもらった方がいいでしょう、私は６ヶ月後、１年後で診断をおこなっていますが、
治りが早い方で３ヶ月後に「少し骨出来てきたかな！？」と言うものです(ﾟ□ﾟ*)

ですから、
病変があった歯の根の治療をした歯は１年後ぐらいにレントゲンを撮られた方がいいでしょうねヾ(´c_,｀*)

さて３問目はまた次回の機会に

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知っておいてもらいたい根管治療

歯チャンネルで書いてあったのですが、なかなか良い質問で書き込みをしたかったのですが、
最近忙しいので回答しないまま終わってしまいました。。。

ではここで、
『俺チャンネル』━━━(=ﾟДﾟ)ﾉ

スタートです【σ´ｴ｀】σ

質問
１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？
２．レントゲンで，膿はどのように確認できる？
３．痛みがないけど，膿があるという可能性はありうるのか？
４．このまま，放置するとどうなるか？

１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？

不完全と言う定義が難しいのですが・・・
歯の中の神経は複雑に走っており全てを取りきることができません(=ﾟωﾟ；)

ですから１００％の歯髄を取ると言うことを完全と定義するなら根管治療を行う全ての歯が不完全となります。。。

根の先は朝鮮人参のような状態です（写真のような形です）
我々歯科医師が触れるのは主根管だけであり細い枝などは触れません。

「木」で言うと「幹」は拭き掃除が出来ても、「枝」の拭き掃除は出来ないということですｶﾞ━━━━━━━∑(ﾟ□ﾟ*川━━━━━━━━ﾝ!

ですから先ほど書いたように全ての神経を取るということはできません。
あるデーターではアメリカの一流のエンドドンティスト（根の専門医）が治療しても６割程度しか神経が取れていなかったとの報告もあります。

日本の根の治療費より２０倍近く高い治療費を貰う専門医がです。。。

人間のすることには限界があるということです。
（ただ、手で触れない部分を効率的に綺麗にする方法はあります、それが専門医の腕の見せ所です）

また根の病変を作るのは歯の中に入って増殖した細菌です。
根の病気は細菌が原因なのです(　ﾟДﾟ)＜

個人的な意見ですが（このブログ自体思い込ばかりですが）、
神経を取った歯には必ず細菌は入っていると思います。
しかし、病変（根の先の出来る膿の袋）が出来る為には色々な条件が必要です。

特にやり直しの感染根管治療などは歯の中の細菌をゼロにしている訳ではありません(´・д・｀)ノ
（ゼロを目的に治療されておられる先生もおられますが、個人的にはゼロは無理かと・・・）

根管治療、特に「感染根管治療」は、
歯の中の細菌を可能な限り減らすと同時に、細菌が悪さが出来ないような環境を作る治療です。
結果として細菌が減り、悪さが出来なくなり病変が治ってくるという治療なのです((φ(･д･｡)

例えると、
ほら穴に入ったクマの入口に大きな岩を置いて穴から外にクマが出れないようにしてしまう

このようなイメージなのです。
岩を置いて出れなくしても、ほら穴（歯）の中にはクマ（細菌）はいます。

ですが、ほら穴の外（歯の外）にクマ（細菌）が出れなければ人に危害は加わりません((φ(･д･｡)
（細菌には一生冬眠してもらいます）

ほら穴の中にコンクリートを流し込んでクマが動けないようにしてしまうのも１つの方法です。
このコンクリートが根管充填のガッタパチャー（ゴム）なのです((φ(･д･｡)

また、ほら穴のクマは生きていく為には食料が必要です。ほら穴の中に食料がなければ寝るしかすることはありません。
歯で言うと細菌は歯の中の神経の取り残し（たんぱく質）を餌とします((φ(･д･｡)

ですから治療で出来るだけ歯の中のたんぱく質（神経）を取る必要があります。

言わば兵糧攻めです。
三国志で例えると、
曹操が、袁紹軍の兵糧を絶つべく烏巣（うそう）の兵糧庫に攻め入ったようなものです（相変わらず分かりにくい例えですが(≧∇≦)）

弱みを見つけ攻めるのは基本的な兵法です。
（有能な軍師がいれば言うことはありませんが）

兵糧がなければ絶対的に数の多い袁紹軍も引かざるを得ません＾＾
＝兵糧が無くなった細菌は歯の外の病変を維持できません　⇒　病変が無くなってきます(ﾟｰ^*)

どうでも良いことですが、これ『官渡の戦い』です。
この戦いで文醜、関羽にヤラれちゃうんですよね。。。
偽関羽：http://www.eedental.jp/blog/archives/2009_8_10_507.html

だいぶ話がそれたな・・・

ですから、
１．神経をとる治療が不完全だと，必ず膿がたまる？

答え、
病変（膿の袋）が出来る為には色々な条件が整い出来てきます(´-ω-｀;)

私が思う治療時のポイント
１、虫歯をきちんと全て取りきる　
２、無菌的な治療（ラバーダム、きちんとした材料での仮蓋）
３、神経の除去（機械的な除去：削る＋化学的な洗浄：消毒液で細菌と神経の残りカスを溶かす）
次点、
根の先端まで根管充填（ゴムで空間を埋める）

１問目でここまで書いてしまった・・・

　

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シルバーポイント

Posted by: eedental
2009年10月 5日 12:49
歯内療法日記
歯内療法　根管治療　抜髄　感染根管処置　歯内療法専門医　シルバーポイント　ファイル除去

レジンばかり書いているのでたまにはエンドの話でも^^;

今日めずらしい治療を行いました。

今現在根の治療後にはガッタパチャーポイントと言うゴム上のものを根の中に入れるのですが、
この歯はシルバーポイントと言う銀の棒が入っていました。

レントゲンの一番左の歯

左：術前　歯の中の白い線がシルバーポイント
右：術後　歯の中の白い線が無くなっています（シルバーポイント除去後）

昔に行われていた方法で非常にめずらしいものです。
私も年に３本ぐらいレントゲンで見るのですが、その多くが根に病変もなく思い出せる範囲では・・・

今回歯科医師人生で２回目となるシルバーポイント除去でした。

いつも根に病変がなければ私はわざわざ再治療を行わないのですが、
この歯は中に大きな虫歯が広がっており感染が疑われたので根の再治療となりました。

ゴールドクラウンもきちんとした根の治療の上の方が長く持つでしょう^^

でも何でなんでしょう、シルバーポイントが入っている歯って病変ないんですよね！？
銀の効果で細菌を押さえつけているのでしょうか！？

不思議だ！！

根管内のシルバーポイントは折れたファイルを取るのと同じで金属の棒の周りを削っていき除去していきます。
（そのうち動画編集します）

今回の歯は４本のシルバーポイントが入っていました。

取れたシルバーポイントです。
長いもので大体７ｍｍ

こんな小さなものでも一度歯の中に入ると取れないのですよ・・・

一昔前では再治療が不可能だったシルバーポイント根充・・・
マイクロスコープ（顕微鏡）の登場が再治療を可能にした。

でも取るのは非常に疲れる・・・
ガッタパチャー（ゴム）取る方がラクです。
（実際シルバーポイント除去するだけで１時間近くかかりました）

と言っても根管内に入ったガッタパチャーを完全に取りきるのも本当は激難しいのですが。。。
昔、顕微鏡を使用していなかった頃は直にガッタパチャー取れていたのですが、実はレントゲンに映らないレベルでは除去出来ていたと言うもので、

基準が顕微鏡に変わった瞬間全ての治療のハードルが・・・

もの凄く上がりました。

教訓、
見えるって素晴らしいけど、その分手間もかかる。

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石灰化した第４根管【動画】

Posted by: eedental
2009年10月 3日 13:25
歯内療法日記
歯内療法　根管治療　抜髄　感染根管処置　歯内療法専門医　ニッケルチタンファイル MB-2　４根管

動画　⇒
http://www.youtube.com/watch?v=5vPbrEpETrI&feature=channel

動画説明

治療歯は左上第一大臼歯になります。

今まで第一大臼歯（奥歯から２番目：親知らずがない人）は３本の神経管が存在していて、３本の神経管を治療することが一般的でした。

保険治療の治療設定費も神経管が
神経管が１本の歯、　５０００円ぐらい　
　　　　　　２本の歯、　９０００円ぐらい
　　　　　　３本の歯、１２０００円ぐらい

の３パターンの治療費設定があります。

４本目の神経管は・・・　　　
治療費設定がないです。。。！(゜ロ゜)

最近になり極細の４本目の神経管の治療が言われ始めています。
顕微鏡の登場です。
１９９０年ごろ歯科にも導入がされ初めました。
歯科分野で始めにに導入されたのが歯内療法（根の治療）なのです。

マイクロエンドは２０年近く前から行われていたのです＿φ(・＿・"）

今まで裸眼での治療が行われていたので４本目はあるとされていても極細の４本目が治療できる割合となると・・・
かなり低い割合でした。

私の歯科医院では、根の治療の９０％が感染根管処置（バイ菌が貯まって化膿している歯）になりますが、ホントこの４本目の神経管は非常に多くの歯に見つけられます。
＊統計では６０％ぐらいに見られるとありますが、私の歯科医院でも半数ぐらいで見られます。

ＥＥデンタルのＭＢ２発見率⇒http://eedental.jp/eeblog/2011/02/ee.html

今回の動画ですが典型的なパターンのものでした。
どのようなものかというと、
『根の治療を受けたのだがなかなか痛みが治まらず腫れてきた』　というものでした。
３本の神経管は非常に上手な治療がしてあったので直に４本目の神経管の存在、細菌感染を疑いました。

で３本目のガッタパチャー（既に入っている薬：ゴム）を取り顕微鏡（マイクロ）で覗いたのですが・・・

「ない・・・」、
「えっ、・・・、ない！？」

たぶん隠れているだけであるだろう。
（洞窟の入口が落石にあい入口が分からなくなっている状態）

そこで消毒剤を入れ発砲してくるか歯の中を顕微鏡で観察（ ←ここ裸眼では難しいです）
すると動画の１０〜１４秒（１３秒で止めて！！）にかけて真中（少し右寄り）あたりから大きな発砲が見えてきました。

「あ〜、ここですか！！」

とさてさて、ここからが専門で治療を行っている人間が本領を発揮するところ　_ψ(‥ )
顕微鏡の拡大率を８倍から１３倍に上げまた観察。
（スコープドックのレンズがカチンと代るのに似ています。　『ボトムズ』知らない人は・・・　　ＤＶＤ買って是非見てくださいm(_ _)m）

Ｋファイルのマイクロオープナー（金属のヤスリ）で探りを入れ、大体の見当を付け
音波で歯を削って行きます。

ここでは通常の歯を削る道具は使えません。
ホント繊細な細かい作業で動画の３０秒あたりで使用しているマイクロオープナー、この先端は０．２ｍｍです。
根の治療において１ｍｍは物凄く大きな単位です。
たまに持つファイルで０．０６ｍｍのものもありますが、殆んど使い捨て状態の器具です。。。。。。。。。。。。

音波チップですが、
だいたい０．２〜０．３ｍｍずつ削り確認します（　・_＜）σ・・...‐‐‐‐‐　

いつも歯を削る道具で削った場合歯に穴を開け　⇒　パフォレーション　⇒　痛む・腫れる　⇒　予後不良　⇒　抜歯
になる可能性もあるので、音波チップ（金属にダイヤモンドがコーティングされた特殊な道具）で顕微鏡を見ながら少しづつ削って行きます。（動画の３８秒あたりから１分過ぎまで使用）

その後またマイクロオープナーで入口を探索していきます。

例え、
洞窟の入口の落石を少し取り除けたので、その隙間から器具を入れ、洞窟の広がりと方向：向きを探ります

１分１７秒４本目の神経管の拡大形成が終了しました。
その後１分３０秒からまた気泡の観察で大きな発砲がないかチェックします。

稀に第５根管：５本目の神経管が隠れている時があります。
ですから４本目を処置して、もう一度顕微鏡を用いて発砲を見必要があります

今年はまだ第５根管はないですが、去年はこの方法で上顎第１大臼歯で１本見つけました。

１分３９秒
その後きっちり最終的なガッタパチャーを詰め終了。

無事痛みも無くなり治療が終了しました。

「安心、安心」　ｂｙシロ　（鉄コン筋クリート）　
　

このケースは顕微鏡なしには治療は成立しませんでした。
第４根管は裸眼でも経験と勘で治療することは可能ですが、歯に穴をあけたり、見逃したりとエラーがどうしても出やすくなってしまいます。

注）顕微鏡は見る為の道具です、顕微鏡が治療をする訳ではありませんから顕微鏡がある＝良い治療が受けられる歯科医院とは考えないでくださいね。

　

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第3世代のニッケル・チタンファイル

Posted by: eedental
2009年10月 2日 13:22
歯内療法日記
歯内療法　根管治療　抜髄　感染根管処置　歯内療法専門医　ニッケルチタンファイル　TFファイル　GT-X

ブキャナン先生の話を聞きにいったのですが、

エンドドンティストの寺内先生の話の方が私的には面白かったです（*^ー^)/

面白かったのが、

歯内療法（大臼歯の根の治療）　　マクドナルド１食平均　をアジアとアメリカの平均価格を書いていました。

まずアジア

　　　　　　　　　　　歯内療法（大臼歯の根の治療）　　　　　マクドナルド１食平均
・日本　　　　　　　　　　　　９５００円（保険）　　　　　　　　　　　　　　４９０円
・フィリピン　　　　　　　　７２０００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　１００円
・マレーシア　　　　　　　６００００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　１２０円
・シンガポール　　　　　７２０００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　１５０円
・アメリカ　　　　　　　　１８００００円（専門医）　　　　　　　　　　　　　３００円

＊初診代、レントゲン、CT撮影、隔壁は別に費用がかかります。

桁を打ち間違えた訳ではないですから・・・(_　_|||)

日本の治療費なんと９５００円！！
しかも今なら３割負担なので３０００円ちょっと！！

毎日がお値打ち です。　　

新鮮です。

スーパーじゃないんだから(＞。☆)

と言うか「日本のマック」世界的に見ると高いんですね（－з）

因みに水酸化カルシューム貼薬、日本では３００円（窓口負担９０円）ぐらいですが、

ブキャナン先生は１２５ドル（１２５００円）だそうです。。。

４０倍の差・・・
どこにこんな差が生まれたのか！？(。_＋)

ブキャナン先生も
「良い治療をする為には治療費を貰うべき」とおっしゃられていましたが。。。

日本は保険で決められた金額で何とか良い治療をしないといけないんですけど！？

以前聞いた話では、
アメリカの先生などは日本の歯科医師が行った根の治療を馬鹿にするらしいです。
「レベルが低いとか・・・」

じゃあ、
「痛いから９５００円で治療してくれ」とアメリカの先生に言えば２００％断るでしょうね。
あちらはお金がないと医療そのものが受けられない国ですから・・・

病院に行ってまず、『支払能力』があるか調べる国

怖っ！！(￣д￣；)

同じ土俵で技術だけを見れば絶対日本人歯科医師の方が上を行くと思いますけどね(ＴεＴ；）

でも医療は技術だけではなく、
１、患者さんの話から情報を聞き出す能力
２、適切な検査をチョイスする能力
３、検査の結果から診断を下す能力
４、適した処置・治療を選択する能力

その後に『技術』が来るので
技術が凄い＝素晴らしい先生　とはなりません。
１，２，３，４、に関しては海外の歯科医師に比べて劣っているかもしれません。（自分含め）

話がそれました。

今回ブキャナン先生が来日講演したのは、
先生がデザインした４世代目のニッケル・チタンファイル（GT-X）のCMの為です。

Rフェイズと言う折れにくい特殊な処理がされたニッケル・チタンファイル
いいですよ、このファイル！！

個人輸入して使用していますが、前のGTファイルよりフレキシブルで使いやすいd (>◇< )
写真が医院にあるTFとGT-Xです。

と言っても私的にはTFファイル（同じRフェイズ）の方がいい感じですが・・・
でもＴＦは太いファイルに関してはあまり対応しきれていないので、トータルで見るとGT-Xの方に軍配が上がりそうです。
＊最近になりＴＦファイルも太いファイルがラインナップされているようです。
http://www.sybronendo.com/index/sybronendo-shape-tf-02

日本でももう少ししたら販売されるようなのですが、ここでネックになるのがコスト。。。（ー'`ー；）

私が個人輸入しているTFファイルは激高です。
ファイル１本２４ドル　約２４００円です。

これを最低３本以上使用して根管形成していきますが、４本ファイルを使用したと過程して、
２４００×４＝９６００円

ほぼ保険の治療費と同じです。。。
消耗品はファイルだけではありません、他にも色々あります。
治療費の中には技術代、人件費、など色々含まれます。

いくら良い材料が出ても日本で使われるというと・・・

難しい問題です。。。(￣~￣；)

個人レベルでは海外に勝つつもりではいますけど(｀0´)

関連ブログ：Newニッケルチタンファイル『WAVE ONE』

　　　　　：ＡＡＥ（アメリカ歯内療法学会）ＧＴ-Xファイル

　　　　　：連続記録が・・・

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排膿した歯の根管治療

10月25日〜11月2日までお休みさせて頂きます。

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久々に歯内療法の話でも・・・

毎日している仕事なのですが、いかんせ歯内療法は結果がでるまで期間がかかるので今一ネタにしにくい(￣∇￣)

動画
【根管治療　膿の法則】

http://www.youtube.com/watch?v=MFm6Tf2te_Y&feature=player_profilepage

で膿が出ていた歯の根管治療がようやく終わりましたd(ゝc_,･*)

治療期間は３ヶ月

術前　赤く囲んだ場所に病変が見られこの部分から膿が出てきたいたと考えられます。

実はこの歯、５本がつながったメタルボンドブリッジを数か月前に入れられたぶんで、(ﾟωﾟ｀)
数か月前に入れたメタルボンドを外す訳には。。。

しかし非常に長い金属ポストが入っており・・・
ガッタパチャーも一一切見られず・・・(＞Д＜；)

出した結論は歯の裏側から２．５ｍｍぐらいの穴を開けそこから根管治療！！

メタルコアを顕微鏡を見ながら少しずつ削り・・・！？
実はこのポスト以前非常に長いポストが入っていて、次の先生がそれを取りきれずにそのまま上にまた金属ポストを入れていました。
ですから１本の歯で２つポストがありました(＞Д＜；)

動画は２つ目のポストから撮っています。

コア外した瞬間から膿が。。。

膿を吸うこと１時間全く止まる気配がないので、
「蓋をすると歯の中の圧力が高まり以前と同じ激痛になるので、今日は蓋をしないのでまた明日絶対きてね」(*´･д･)*´｡_｡)

で１日目終了

その後２回消毒剤で歯の中を洗浄して、後は水酸化カルシューム入れて放置（他の部位の治療を行う）

３ヶ月全く症状がでていなかったので根管充填と行きたいところなのですが、
実は、この歯・・・

前の先生が根の先端を非常に大きく拡大していて
（通常前歯の根の先端は０．３ｍｍぐらいですが、この歯は０．８ｍｍぐらいになっていた）
通常のガッタパチャーでは予後に不安が残る（綺麗にここまで大きく開いた穴を塞ぐのは難しい）のでＭＴＡ
を用いてアピカルバリアテクニックで根管充填をしました(・∀・)

http://www.youtube.com/watch?v=OqWRJvVoeLk&feature=channel

今回は根管内全てをＭＴＡで詰めました(*｀д´)b

Ｂecause（E.YAZAWA 風に）
この歯に関しては最後の根管治療であり、もし悪くなったら　⇒　外科的歯内療法
http://www.eedental.jp/surgery.html

その際ＭＴＡを逆根管充填する訳ですが、ＭＴＡを詰めておけば３ｍｍカットしてもそこはまだＭＴＡがあり
わざわざ難しいＭＴＡの逆根管充填をしなくて済むので戦略的にＭＴＡのみで根管充填をしました(ゝ∀・)

（少しマニアックですが・・・）

E.YAZAWA（是非一度読んでみてください、カッコイイ）
http://d.hatena.ne.jp/tvhumazu/20090812/p1

根充後数週間様子を見ましたが問題がなかったのでメタルボンドに穴を開けた部分にレジンを詰めて終了！！ＯＫ(ゝω・´★)

最近ＭＴＡ根管充填のコツが分かり始めました。

と油断しているとミスるので、いつもおっかなびっくり治療行っています。。。

半年後・１年後のレントゲンが楽しみだ！！

と言うか治ってください！！

　

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