歯内療法日記アーカイブ

ずっと違和感のあるさし歯

Posted by: eedental
2019年12月13日 09:09
歯内療法日記

４０代の女性患者さん

過去に膿が出てきて、再根管治療や外科治療を行った。

痛みはないが違和感が続いており、強く咬めない

１週間前に歯科医院で見てもらってもレントゲン上では問題ないと言われる。

患者さんのレントゲン

ん～・・・、

前歯４本中３本に根尖病変様の所見があります。。。

1週間前に歯科医院で「問題ない」と言われたのに！？

これは歯科ではよくあることで、先生の得意分野やレントゲンの精度で診断に差は出てしまいます。

またこの３本結構長い金属の芯が入っており、これでは誰も外したがらない、外せないような状況。。。

先月・今月と来院された初診患者さんで、

金属の土台が長く外せないから抜歯になると言われ来院された患者さんがおられましたが、

歯内療法専門医は殆どの土台の除去は可能です。

過去最高に時間がかかったのは1時間半土台の除去していました（笑）

http://eedental.jp/ee_diary/2015/03/1-4.html　　

今回の金属の土台も難易度で言えば【中】ぐらいでしょうか。

前歯ではこんな技もあります。

http://eedental.jp/ee_diary/2015/12/post-1301.html　

患者さんに残す方向で治療をさせてもらいました。

３本あったので治療を右と左２本の２回に分け、

このケースも水酸化Ｃａの押し出しが見られました。。。

先日のブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2019/11/post-1988.html　　

この後仮歯を入れ経過をみて行きました。

症状もなく骨の方も出来てきているようでしたので、被せ物ＯＫとＧｏサインを出すと

ホワイトニングしたいのとことで、ホワイトニングを行いベース色を白目に変えて

良い感じでセラミッククラウンが入りました！

左上１・２は歯根の長さから連結させてもらいました。

http://eedental.jp/ee_diary/2019/12/post-1993.html　

術前⇒術後のレントゲン

長く前歯を綺麗に見せるにはまず根の治療をきちんと行い経過をみることです。

根の先の病変（骨が溶けた所）は治るにも時間がかかります。

その間、仮歯などをうまく活用し経過をみます！

歯内療法専門医といいながら、ＥＥデンタル、レジンもセラミッククラウンもやっているので

患者さんの希望があればこんなことも行っています（･∀･)ﾉﾞ

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根尖病変、ビックパーフォレーション、ファイル破折のフルコンボ

Posted by: eedental
2019年12月 4日 09:18
歯内療法日記

患者さんは４０代男性

歯の痛みを感じ近医に行くと病変を指摘され、

治療がスタートするもしばらくすると抜歯するしかないとの判断

レントゲンを見ると

赤丸：根尖病変はあるものの

黄色：パーフォレーション（歯に穴）

ピンク：ファイル破折

フルコンボだね。。。

隣の天然歯にはないものがある、これらは全て医原性による問題です。

つまりは、歯科医師が起こしている問題。。。

患者さんにかなり残すのは難しい状況であること、

費用も通常の治療費の他にオプションの治療費がいること、

お金をかけても残っている歯質も少ないし使えるまでの歯となると説明

正直、１回目の抜髄をきちんと行えば少なくともこのような状況になることはほぼないです。

保険の治療費では、仕方がないといえば仕方がない・・・、

毎回かいていますが、保険治療は歯を長持ちさせることを主眼に置いたものではないことを

早く国民に分かってもらった方がいいと思うのですが。。。

患者さんも「２０万かけても抜歯になるようならインプラントにお金かけた方がいいですかね！？」　

と質問されたので、即答で

「そうだね！」

と返答

でも何とか自分の歯を残したいとのことで根管治療にトライ

１回目でファイル除去を試みるも、半分は除去できたのですが、先端の方のファイルが見えない

またパフォレーションはＭＢ根、ＭＬ根の２か所に開いている。。。

徹底的に洗浄して、近心根のみ１回法で根管充填

２回目の治療で、遠心根を根管充填＋支台築造＋仮歯を入れ、

３カ月、６カ月、１年とレントゲンで経過を見ていき

その間、腫れや痛みの無いことを確認

で、１年後のレントゲン

根尖病変もほぼほぼ消え、問題ない状況までもっていけたかなと

昨日も初診の患者さんでおられましたが、

歯科医院を受診したら、まだ痛み腫れなどないのに

「歯を抜いて１０本近くインプラントを入れる必要がある」

と説明を受けられ、本当にインプラントしかないの！？と質問を受けましたが、

ここが重要なのですが、歯科医師は

１、抜いてインプラントで咬めるようにするのが得意な歯科医師

と

２、自分の歯を残して咬めるようにするのが得意な歯科医師

が存在します。

自分の歯を保存したければ２、の歯科医師の歯科医院にかからなければ

「１０本抜いてインプラント」という治療方針になることもあります。

これは日本の制度がまず問題で、　

数百円～数千円で歯の治療をして、歯が無くなれば４０～５０万でインプラントという

システムが私はおかしいと思っています。

誰だって、後で大きな利益が見込めるのであればその前のステップはおろそかになるかもしれません。

長持ちする歯の保存を治療を行い、ダメならインプラントなら分かります。

インプラント治療に比べ、何十倍も手間のかかる歯内療法（根の治療）　

正直、技術的対価で言えばインプラント治療より高額になっても全くおかしくありません。

歯の保存治療は歯科医院選びが重要です。。。（＞。＜）

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またお前か・・・

Posted by: eedental
2019年11月30日 09:04
歯内療法日記

患者さんは４０代女性

右下奥歯が痛く、近医を受診すると抜いた方がいいと言われ、

EEデンタルに来院

レントゲンを撮ってみると・・・

近心根に大きな病変！

は、いいんだ。

問題なのは以前の根管治療で本来の神経管とは違う所に開けた穴

（オリジナルな根尖ではない場合極端に成功率は低くなります）　

更に問題は根の先から押し出しをした水酸化カルシューム。。。

モヤモヤ白い物

基本的に今の私の考えは、余計な人工物は歯の外に出さない方がいい

という考えで、水酸化Caなどの劇薬は歯の中に留めるべきと考えています。

（文献的にも）

昔から書いているので、似たような記事も

http://eedental.jp/ee_diary/2013/09/post-832.html　

http://eedental.jp/ee_diary/2015/02/post-823.html　

外に出ている水酸化Caの神経毒による痛みの可能性残ることもあるとお話して、

まずは通常の根管治療を行い（治療回数：２回）

で、経過をみていきました。　

幸いなことに１年後　痛みも無くなり、

骨も出来てきてくれています！

「水酸化Caなどの薬剤を病変内（膿袋）に入れる治療」

より

【歯の中の細菌を徹底的に除去して数を減らす治療】

を行った方がリスクも少なく治る確率は高くなります。

歯内療法専門医はどうすれば治るか！？ということを大原則に行います。

私の尊敬する先生が、先生は『「治療」と「作業」は違う』とおっしゃられていたのを思い出します。

悪くなってしまった歯の根管治療は非常に手間がかかります。

また、術式によってはエビデンスの低いリスクの高い方法も存在します、

外から見ると同じ歯科医院という看板ですが、施術内容は各歯科医院でマチマチです。

根の問題は歯内療法専門医を頼ってもらうのが個人的にはベターだと思います！

ただ、専門医といっても全て治せる訳ではないのですが・・・（ｐ・Д・；）

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神経の無い歯の保存は３ピースの治療の質

Posted by: eedental
2019年11月26日 09:09
歯内療法日記

レントゲンを撮らせてもらいました。

細菌感染して膿んでしまい、なおかつ健康な歯の部分が少ない歯

この歯を長く保存させるには

１、ルールに従った根管治療で徹底的に菌の排除

２、残り少ない歯の補強と新たに菌の入らないような緻密な接着・充填

３、段差の少ない・適合の良いクラウンの製作

この３つのピースの治療全てが上手く行かないと歯の保存は出来ません。

精度の良い・悪いとは何基準とするのか！？

私の場合は、全て顕微鏡でのチェック＆治療で行っています。

そうすることで裸眼では分からなった単位での治療が行えます。

従来の手の感覚で行う奥歯の治療ではどうしてもエラーが出やすく

今回のようなレントゲンの歯は「抜歯」というのが一般的になってしまうかと思います。

悪くなってしまった歯ほど手間と時間をかける必要があります。

自分の歯を保存したい人、抜いてインプラント、入れ歯でいいと思っている人

患者さんによって価値観は様々なので、もし自分の歯を保存したいという患者さんは

EEデンタルとマッチングしていると思います。

いやいや、今回のケースも色々勉強させていただきました！( ・∇・)

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意外に多い根管の見落としと　0.06ｍｍの道具を駆使する根管治療

Posted by: eedental
2019年11月19日 09:07
歯内療法日記

歯の中にある神経管

部位ごとに大体本数が決まっており、

前歯：１～２本

小臼歯：１～３本

大臼歯：１～６本

と目安になるものはあるのですが、

実は２本でも神経管が寄り添っており手の感覚では１本に感じたり

Y字になっており、途中から２本に分岐したりするケースもあり簡単な治療ではありません。

見逃しはないことが理想なのですが、いかんせ発見の難しい歯というのは顕微鏡でも強拡大

（私の顕微鏡でいえば１３倍ぐらい）で見ないと発見できないことも多々あります。

例えば、先週のケースの場合

髄腔開口を終えた所　だいたい開けた穴は３ｍｍ以内

この黄色い丸の部分約１ｍｍの部分から

拡大後

３本の神経管が現れました。（本来の髄床底から下に１.０～１．５mm削っています）

＊NCを入れて観察（ドライの状態だと３根見えません。＊レンズ効果）

この歯はかなり難易度が高いケースで、穿通・拡大に４５分近くかかりました。

先端が０．０６ｍｍの#０６＆先端が０．０８ｍｍの#０８を駆使してガイドを作り、超音波、オリフィスオープナーで上を探り、

#１０穿通後ニッケルチタンで拡大　　

因みに、口蓋根（P根）は太い神経だったので、１分で根管拡大は終わりました。

神経の治療で神経管を探すというのは、

「３畳の部屋の真っ暗な床の上に１０円玉数枚落としました。全部拾ってください。」

と同じようなものですから、現実取り残しは出てしまいます。

今回の患者さんのケースも、手の感覚で行う根管治療では仕方がないという見落としケース

２本の歯に病変が見られますが、治療を行うと、

２本のうち手前の歯は神経管が２本あり、まんま１本手づかずの状態でした。

そこをきちんと治療してみると綺麗に病変は治ってくれました。

この下顎の小臼歯は１０～２０％の歯に２本の神経管が見られます。

今回のケースも入口は１つで途中の辺りで２つに分岐していた「Y」字です。　

２本ある思って治療を行うのか、１本しかないと思って治療を行うのかで発見率は変わってきますし

今回のように途中から分岐するようなケースには顕微鏡がないと見つからないこともあります。　

というか「見つからない」！　

ただ、これ部屋に何枚落ちているか？

知っていると強いですよね！

専門医は歯の位置でだいたい出てくるだろう１０円（根管）の数を知っているので

その点は取り残しが少なくなります。

ホント根の治療は細かい作業の連続です！( ・д・)

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極々稀にある流注膿瘍

Posted by: eedental
2019年11月 7日 09:10
歯内療法日記

以前のブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2009/11/post-2.html　

治療から10年後のレントゲン

かなりいい感じで治ってくれています。

現在であれば術前にCBCTなどで診査しているケースですが、

この当時は正放線、偏心投影の２枚のデンタルで診断していました。

ホント歯科って診断あっての、治療だなと感じた一症例ですね( ゜ー゜)

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「ニンジャアクセス!?」治療痕が分かりにくい根管治療

Posted by: eedental
2019年10月22日 09:04
歯内療法日記

他の歯の虫歯治療で久しぶりに来院された患者さん

治療後ふと、レントゲンで根管治療後の経過観察の歯があったと歯を見ると

仮歯の歯ともう1本治療したような。。。

カルテを見て、あっ、そうそう6番の歯の根管治療をしたんだった（汗）

患者さんは30代女性

去年の11月に歯ぐきが腫れたと来院

レントゲンを撮ると

やっぱり。。。

実は歯の色

黄色の矢印：1本だけ歯の色が違います。

＊神経が死んでしまうと歯の中の血液のタンパク質変性により、歯の色が茶褐色に変色することがあります。

2本の神経が死んでしまっているよう。。。

腫れてるのは６番の歯で、根分岐部まで骨が無くなっている感じ。。。

６番は過去に一度も削った形跡はなく、かみ合わせが強くて神経が死んでしまったのか！？

方針は

５番：根管治療＋土台＋仮歯

６番：根管治療＋土台＋レジン充填

いつもの３ｍｍ程度の穴から

MB、MB2、DB、Pの４根管の根管治療を行いました。

で最初の写真が、術後５カ月　

詰めた自分もよく分からない。。。

で、肝心なレントゲン

５カ月でだいぶ骨の改善がみられます。

この後、４番の虫歯をレジンで治して、仮歯の５番をセラミッククラウンにする予定です！　　

全く一般的な治療法ではありませんが、

歯内療法とレジンの２つを得意とするので、EEデンタルではたまにこんな治療しております（･∀･)ﾉﾞ

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EEデンタル2018年　歯内療法専門医　根管治療傾向

Posted by: eedental
2019年10月 9日 09:17
歯内療法日記

EEデンタル2016年　歯内療法専門医　根管治療傾向

http://eedental.jp/ee_diary/2017/01/ee2016.html　

2017年

http://eedental.jp/ee_diary/2018/05/ee2017.html

と同じ内容で、

１月にスタッフに集計してもらったのですが、

今年も放置してしまい、忘れていました（笑）

2017年　根管治療総本数：１４４本

抜髄：１９本（前歯２本　小臼歯５本　大臼歯　１２本）

感染根管：１２５本（前歯４０本　小臼歯２２本　大臼歯６３本）

＊治療本数は去年が１８６本⇒１４４本と２割程度減っています。

ここ数年で歯内療法歯科医院が増えてきているので相対的に減っているのかと思います。

去年の講演でも話させてもらいましたが、

保険医療機関での自費根管治療が禁止されない限り、歯内療法専門医だけで歯科医院経営するには厳しい環境かと思います。

私が開業した２００７年前は「自費で歯内療法！？何考えてんだお前!!」みたいな風潮だったのですが。。。　

http://eedental.jp/ee_diary/2011/02/post-243.html　

数年前に厚生局に電話で「保険医療機関での自費根管治療ってありですか！？」

と尋ねたら「保険と自費の線引は時代時代で変わるので何とも言えない」

と超曖昧な回答を頂きました。

さて、話を戻して　

【外科】　

外科的歯内療法：１２本

ヘミセクション・トライセクション：０本

【レスキュー】　

パーフォレーションリペア：１０本

ファイル除去：９本

MTA根管充填：８１本

感染根管で根尖径が＃５０以上のものに行っています、抜髄でのMTAの使用はまずしません。

【自分のエラー】

フレアーアップ：０本　

極端に少ない年となりました。　

＊フレアーアップは間違った根管治療をしていると発現頻度が多くなるので、今の術式は大きく間違えたことをしているようではなさそうです。

私が起こした「ファイル破折」：２本（←ゼロにしようとは思っているのですが・・・）

私が起こした「パーフォレーション」：０本（←顕微鏡を使用すればそんなに起こるものではありませんね）

治療回数：平均約２回

前歯　　１回３７本　２回４本　３回４本　４回１本　５回３本

小臼歯　１回１５本　２回７本　３回０本　４回１本

大臼歯　１回１７本　２回４０本　３回７本　４回３本　５回１本　６回１本　７回１本

約９割の歯は３回以内での通院、約１割の歯が４回以上の通院回数となっています。

　

例年とおおよそ同じ傾向だったかと思います！(･ω･)

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セラミックの下の根尖病変

Posted by: eedental
2019年10月 8日 09:20
マニアックレジン | 歯内療法日記

患者さんは５０代女性

全顎検査を行うと・・・

症状はないものの、大きな黒い影が見られます。

（皮質骨を溶かすほど病変が広がっています）

ある意味厄介である、症状のない根尖病変。。。

患者さんに状況を説明し、隣の歯もなんとなく怪しいのとクラウンに大きな段差があることを説明し

２本根管治療させてもらいました。

仮歯で１年経過をみて、今月ようやくセラミッククラウンSet　

完全に骨は出来あがってはいませんが、１年経過し骨も出来てきてくれている所見が見られます。

また痛み・違和感などの症状もありません。

この場合私はすぐに外科的歯内療法には踏み切らず、

http://www.eedental.jp/surgery.html　

経過観察を行います。

レントゲン上の骨の回復に時間のかかる人もいます。

（たぶん長い間の病変で皮質骨がやられてしまっていたケースかと思います）

もし悪くなってしまえば、また腫れてきたり、歯ぐきから膿がでたりします、

この場合問題となる細菌感染が取れていないので、外科処置に踏み切ります。

違和感に関していえば、根管治療した歯は多少なりの違和感が残る歯もありますから

ケースｂｙケースでの判断となります。

過去にセラミックなどで歯並びを治された患者さんの根管治療は急いで治療したような感じで

このような根尖病変が見られることがありますので、多数歯の前歯をセラミックで治したような患者さんは

５年ぐらい経過したらレントゲンで診査した方がいいと思いますよ。

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虫歯が大きくても神経を保存する方向で治療する

Posted by: eedental
2019年10月 3日 09:07
マニアックレジン | 歯内療法日記

虫歯にはC1、C2、C3、C4というカテゴリーがあり

虫歯が大きくなるにつれ数字が大きくなります。

C1：エナメル質に限局する虫歯（経過観察でいい場合が多い）

C2:象牙質に達した虫歯（削って詰める、削って被せる）

C3:歯髄に達した虫歯（神経を取る治療）

C4：歯冠部が崩壊した大きな虫歯（抜歯）

これは視診とレントゲンで決めるのですが、かなりざっくりとした仕分であり、

特に厄介なのが、C2からC3に移行している途中のケース

これは白、黒線引ができる訳ではなく言わば、C2を白、C3を黒とすると間のグレーの範囲が大きく、

特に治療方針が分かれるのが知らない間に進行している虫歯が大きくなったC3よりのC2

ここではこの虫歯を「C2.8」とさせてもらいます。

私が保険治療をやっていた時にはこのC2.8

レントゲンで虫歯が大きいなぁと判断すると治療方針は神経を取るという方針をとっていました。

これは１日２０～３０人（１時間に３人）近くを診察しないといけないのでと言うのが理由です。

（虫歯を丁寧に削るのは非常に手間と時間がかかります）　　

ただ、１人の患者さんに時間をかけれるようになった今の「C2.8」の方針は

「レントゲン上で虫歯がかなり進行しており神経付近まできています」

「とりあえず今回は神経を残す方針で、慎重に削って行きます」

「神経が多少露出しても神経が残せそうなら覆髄法で神経を残します」

「治療後、ズキズキ痛みが出るようだったらその時には神経の処置を行います」

と説明しています。

前日のこの患者さんも

http://eedental.jp/ee_diary/2019/09/post-1957.html　

最初の治療計画では４本神経を取る必要があると治療計画を立てましたが、

時間をかけて治療を行うと神経の治療は１本で済みました。

神経が残せたと思っても、　

イメージ的には「C2.8」２０本治療すると１～２本ぐらい痛み（症状）が出てしまい後で神経の治療が必要となることもあります。

ただ、手間さえかければ虫歯が大きくても半数以上の歯の神経は残すことができます。

＊レントゲン上で明らかなC3や根尖に透過像のあるケースは神経の治療を行います。

今回のケースも術前時に神経の治療になる可能性：大　

とりあえず、ゴールドアンレーの下の虫歯を丁寧に削っていくと説明

ゴールドの下、また歯ぐきの中に大きな虫歯が。。。

対合歯がクラウン予定で金属アレルギーの疑いがあったのでレジンアンレーで修復を行いました。　

神経保存を行いレジン充填

７か月が経過しましたが、今の所問題はでていません。

術前⇒７カ月後

＊先日ネット相談にもありましたが、ゴールド修復が優れているというのは全く言えないと個人的には思います。

術後に関して、

歯科治療は全て小外科手術です、虫歯の大きかった歯の治療を行うと

・しみる症状や多少の一過性の痛みが出る場合があります。

我慢できる一過性の多少の痛みなどはまずは１カ月程度様子をみてください。

しみるに関しては、歯磨き粉を「シミテクト」に代えてもらい１カ月磨いてください。

様子をみてはいけない痛み

・ズキズキ脈を打つような痛みが続く場合

・温かいものでしみて、そこからズキズキする

この症状は処置が違うという体のサインなので私は神経の治療が必要と判断しています。

術後すぐは症状があった歯でも１カ月後に症状が弱くなり、３カ月程度で症状が消える場合もあります。

逆に術後痛みが出なくても数年後に痛みが出てしまうケースも極々稀にあります。

患者さんによって痛みの感受性は異なりますので、個々での判断になります。

術後１カ月経っても痛みがある場合はご相談ください。

また神経の治療が必要になった場合は、神経の治療費と土台の治療費が別途必要になります。

以上、C3よりのC2の治療のお話でした。

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