歯内療法日記アーカイブ

たまにある側切歯の大きな根尖病変

Posted by: eedental
2024年7月24日 08:56
歯内療法日記

以前にもブログにしましたが、側切歯（２番）の歯は神経の治療後にトラブルが多く

たまに根尖病変がかなり大きくなることもしばしばあります。

今回もそんな１ケース

患者さんは５０代女性

右上２に大きな根尖病変が見られます。

このケースは外科的歯内療法をチョイス！

EEdental：外科的歯内療法

かなり大きく骨が無くなっていました。

基本的に私は病変が大きくても人工骨は入れてません。

＊入れないと治らないなら人工骨入れますが、入れなくても治りますからね。

牛の骨とか、他人の凍結乾燥骨入れたい人はインプラントをやっているような歯科医院で希望されればそういったアプローチをしてくれますが、人工骨のコストは高いです。　　

１年後

だいぶ骨は出来てきてくれています。

２年後

更に骨が出来てきてくれているように見えます。

患者さんの症状もなく、この状態なら待てばどんどん骨は出来てくれるでしょう！

ということで終診としました。

外科的歯内療法と言っても、入れる薬剤・材料などに違いはありますが、

個人的には極々ベーシックな方法をチョイスしております。

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根管治療後のクラウンの精度の問題

Posted by: eedental
2024年7月23日 09:00
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　こだわり

患者さんは４０代女性

右上のクラウンの縁に段差があり、そこに穴・虫歯があります。

過去の根管治療はしっかり出来ているのですが、被せ物の精度が低い為か歯の中に細菌感染しているように思えます。

口腔内

白い被せ物がありますが、右上５の縁（マージン）は凸凹があります。

思うのですが、なぜ奥歯のクラウンのマージンを歯茎の奥までわざわざ入れるかが不思議

今回のケースも歯茎の中２ｍｍ以上まで削ってあり、そこは全然覆えていない（隙間がある）

「歯茎の中までなぜ削り込むのか！？」

メリットは１点　歯と人工物（被せ物）の継ぎ目を歯茎の中に入れ綺麗に見せる！　

ただし、デメリットは

・歯茎の中まで削るので歯茎を傷める

・型取りが極端に難しくなり、被せ物の段差が生まれやすい

・接着剤でクラウンをくっ付けた後、セメントの取り残しが多い（のちに歯肉炎になります）　

・再治療がしにくい、場合によっては骨を削って歯茎を下に下げる手術も必要

★患者さんも歯磨きがしにくい、臭いの元になることも

ホントに、審美的な面以外あまりメリットが見えない。。。

なのに見えない歯茎の下の部分まで白いクラウンを入れたがる！？

なぜ、メリットの少ない治療を第一選択にするのか！？

そもそも、正しい治療なのか！？　

とりあえず、

自分は、クラウンの下の大きな穴を処理して根管治療を行いました。

骨と同じレベルまで削ってありました。

顕微鏡で治療している人間としては、裸眼で見えない部分は適当に削っちゃダメ！と思います。

こういうケースはこの後、歯肉、骨の手術を行います。

ただ、自分はやりません！（これもメリットに対するリスクが大きいので）

「歯肉弁根尖側移動術」をやらなくなって早１０年 - EE DENTAL_Blog

歯肉ちょっと縁下で形成を行い。

セラミッククラウンを準備

口腔内

入れてすぐなので、後１週間もすればもう少し歯茎が馴染んできます。

自分は補綴（被せ物）の専門医ではありませんが、歯を長く持たせる観点からすると

削る位置というのは歯茎の際辺りに設定した方が再治療の際にも、ラクになるので自分の歯ならこちらを希望しますね。

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パフォレーションの歯の予後

Posted by: eedental
2024年7月16日 09:00
歯内療法日記

昔ブログにさせてもらった患者さんが別件で来院されたのでレントゲンを撮らせてもらいました。

３年に１度ぐらいの根管充填してしまうと治ってしまう感染根管歯 - EE DENTAL_Blog　

術後8年　

しっかり骨が出来てくれています！

この状態なら安心できると思います。

たまにある大臼歯のパフォレーション（歯に穴）見えない奥歯の治療には付きものですが、

適切な治療で歯を保存できることもあります。

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治療はライブ

Posted by: eedental
2024年7月13日 09:00
歯内療法日記

患者さんは５０代女性　

右上７に歯茎のだいぶ中の方まで虫歯が広がってしまっており抜歯した方がいいと先生に言われ

何とか残せないか！？とEEデンタルへ　

レントゲン

かなり大きな虫歯があり歯の２/３ぐらいは虫歯になっている。

また根の先には根尖病変があり、神経が死んできているように見える。

患者さんには抜歯はしなくてもいいが、神経を取り被せ物（クラウン）になると説明

一応CBCTも撮影し、状況を確認

治療時間２時間を頂き、治療に入ろうとすると患者さんに

「ダメ元でもいいので、神経の保存をしてもらいたい」と言われるが、

口蓋根は既に神経が死んでいるように見えるので、『その希望は難しい』と説明

（前回は歯が残る・残らないの判断だったのですが・・・）

虫歯を取って行くと、当然露髄（神経が出てくる）するのですが、出血が凄い

口蓋根からダクダク出血があり、術前時の予想では出血もしてこないだろうと思っていたのですが・・・

止血剤（ボスミン）を用いて圧迫止血を試みるも血が全く止まらない。。。

神経も取るし電気メスで焼いてしまい止血

すると

写真右側の黒い点が口蓋根の入り口、

写真左側の頬側２根は石灰化物が根管を隠しており、ふと

石灰化物を削って根管探しに行き、神経を取るか！？　or　この石灰化物使って覆髄するか！？

術前時に撮ったCTで確認すると、口蓋根のみ根尖病変があり頬側２根は根尖病変なし

これだけ出血があったのでたぶん頬側2根は死んでいないだろうということで、患者さんにどちらの２択を選択するか説明する。

患者さんは「神経が部分的にも残るのであれば残したい、もし再治療になったら新たに費用も支払う」

とのことで、頬側の２本の神経は保存、１本の神経管のみ抜髄に変更

この状態で大きく削ってクラウン入れても、やり直しだと２度手間になるので、

更に患者さんに、クラウン予定だったがやり直しがしやすいようにレジン充填でいいか？聞く。

患者さんは「OK」

とのことで、超イレギュラーな方法で治すことに

治療時間２時間　根管治療＋覆髄＋レジンコア＋レジン充填

術後口腔内

なるべくエナメル質を保存し、レジンで歯の形を作る。　

綺麗に治療出来たのではないでしょうか。

今回のように極たまに最初の見立てより、歯の状況が良い場合は治療の途中で治療方針を替えさせてもらうことがたまにあります。

逆に最初の見立てより悪い場合もあります。（むしろこっちの方が多い）

なるべく最初の見立てで行けるように診断したいのですが、やはりそこは人の体、処置を行うと見立てとズレがでてしまうことがたまにあります。

そういった場合は勝手に処置を進めず、患者さんに一度説明をさせてもらい患者さんが迷った場合は私が勧める方で処置を進めさせてもらいます。　　

今回のケース半年後にレントゲンを撮り経過をみます。

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神経の横枝とCTの有用性！？

Posted by: eedental
2024年7月10日 09:00
歯内療法日記

患者さんは２０代女性　

１０年以上前に前歯の神経を抜いたが、３年前から歯茎にフィステル（膿）が出てきた。

激痛になる時期もあったが今はたまに痛むぐらいで、歯茎を触ると違和感がある程度

レントゲンを撮ると、患者さんは左上１を疑っていましたが、どうやら今回の原因歯右上１　

その証拠に膿の出口は真ん中より右側にある。

体の法則として、左の歯が原因であれば必ず膿は左に出ます。

正中（真ん中）を越えて反対側に膿の出口はできません。

（これ知っておくと便利）

患者さんには右上１の根管治療を行う必要があると説明

１回法で　根管治療＋土台＋レジン充填まで　

レントゲンを撮ると、

「おっ、側枝だ！」＊神経の横枝

側枝まで人工物が充填出来ているのであればきちんとその辺りは消毒出来た証拠

術前のレントゲンを見返すと、

あぁ、側枝もあって感染して骨がないわ！

今のトレンドはCT（CBCT）を撮ってより病態を把握して緻密な根管治療をしましょう！という流れ

ただ、こんな部分の側枝の治療が狙って出来るのは神業をお持ちの先生

たぶん、日本でも２～３名ぐらいじゃないでしょうか！？

当然凡人の私は狙ってこの部位の出来ません＾＾；

私が今回CTをわざわざ撮らなかったのは『中切歯の神経管の本数は必ず１本』

例えば複数本神経管が出てくる歯であれば神経管の見落としがないかCTを撮るのも有効かもしれません。

今回のケース被爆量が最も小さなレントゲンで原因歯と治療法が決まったので、患者さんにわざわざ被爆してもらいCTを撮る価値は私にはないと判断しCTは撮りませんでした。（オールドタイプの治療です）

今月も転院してきた患者さんで、何件かでCTを撮っているのでCTは撮りたくないです。

という患者さんがいましたが、虫歯治療でなぜCTを撮る必要があるのか！？自分には理解できません。

（歯科医院はCT撮れば、医業収入が得られるのが主な理由だとは思いますが・・・）

医療被曝大国！？ - EE DENTAL_Blog

私もCTは週に２～３回ほど撮影しますが、決まって奥歯の複数神経管がある膿んできてしまった歯

＊因みにEEデンタルCT代は治療費内に含めていますので、CT撮ろうが撮らまいが費用は同じです。またCTを撮るかの判断は私が行います。（被爆の問題もあるので不必要には撮りません）

今回の患者さん、半年後に小さなレントゲンを撮って経過観察を行います。

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ボンデントニッケルチタンファイル

Posted by: eedental
2024年7月 6日 09:00
歯内療法日記

先日の顕微鏡学会で茂久田商会のブースで知り合いの業者さんに会い

「これ新しいファイルです」と話を聞いたのですが、今のプロテーパーにあまり不満はないので、

『ふ～ん』という感じで話を聞き流していたのですが、隣に置いてあったショートファイルに興味深々　

世界のトレンドはフルレングステクニックであり、短いタイプのニッケルチタンは絶滅危惧種

一般的なファイルの長さは２１ｍｍ　　　

＊オールドタイプの私はニッケルチタンファイルの基本はクラウンダウンだと思っている派　

欧米人に比べ日本人の歯は短く、開口量も少ない為

２１ｍｍの長さだと歯の中の根管内（神経管）に物理的に入れることが難しいことがたまにあります。

細いニッケルチタンを削ったりして色々カスタムするのですが・・・

何でショートファイルを売らないのか！？（答えは簡単　売れないから！）

まぁ、海外製品を輸入している状況なので、アジア人コンセプトの商品は殆どない。

＊自分のオークリーのサングラスもアジアンフィットでサングラスはアジア人用があるのに・・・

で、茂久田商会のブースで見つけたのが、

【ボンデントファイル】

ボンデント　ＮｉＴｉ　ファイル　ベビー　ショート | mokuda　商品発注サイト　"Dental Portal Site m.find"

このファイルは１６ｍｍと一般的なファイルより５ｍｍ短い

＊歯内療法の分野において１ｍｍはかなり大きな違いがあります。

これを使用したケース

患者さんは６０代女性

担当の先生はあまりレントゲンを撮らない先生で被せ物をやり替える際にもずっと痛いと言っていたのにどんどん治療が進んでしまい、他の歯科医院でCTを撮った所、根尖病変を指摘された。

レントゲンを撮ると

仮詰めの状態で、第２大臼歯に根尖病変が見られMB根は手づかずの状態

第１大臼歯も同じようにMB根は手づかず（ただ、根尖病変はないので治療する必要はないと説明）

MB根の治療はファイル（削る道具）を入れるのが難しいのでこうなってしまいがちです。

特に小柄な女性で開口量の少ない人だとこうなる傾向があります。

患者さんにはレントゲンの所見的に折れている可能性も多少あるが、一度やってみますか！？と話

治療スタート　　

実際治療をしていると、破折線は見られませんでした。

顕微鏡で手づかずの根尖病変の原因であるMB根の入り口ははっきり見えているのですが、一番短い２１ｍｍのハンドファイルも入らない・・・

その後、更に短いC+ファイルを試すも入らない。。。

＃０６（０．０６ｍｍ）のファイル先端４ｍｍを削ると先端が０．１４ｍｍで長さが１７ｍｍ

＊歯内療法専門医はこういった細かな単位の計算をして根管にアプローチします。

患者さんに頑張ってもらい大きく口を開いてもらうとかろうじて根管に入った！　

ただ、ここから更に大きく削るニッケルチタンファイルなのですが、今ある一番短いニッケルチタンも入らない。。。

どうするよ！？

と思った瞬間！　そうだ先週買ったボンデントファイルの出番！

いつもは抜去歯で練習してファイルの癖を覚えてから使うのですが、今回はぶっつけ本番

（滅菌はスタッフが終わらせてくれていたのでいつでも使える状態）　

また患者さんに頑張ってもらい口を大きく開いてもらいボンデントファイルを使用

ブルーワイヤーで切削感はボルテックスブルーに似ている。（よく削れるが急に折れる系だろうな・・・）　

＃２０/０４⇒＃２０/０６⇒＃２５/０４で拡大を行い、これまた茂久田商会のエディーで徹底的に洗浄し　

１回法で根管充填＋レジンコアまで

白い線が１本増えました。

次回仮歯を入れ、半年後にレントゲンを撮り経過を見て行きます。

頻繁に使うことはないと思いますが、あると便利なファイルでした！　

興味ある先生はアソートセット１Set買ってもいいと思いますよ。

（自分もアソート１セット買いました。）

因みに茂久田商会からは１円も貰っていませんので利益相反はありません（笑）　

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かなり大きな根尖病変

Posted by: eedental
2024年7月 2日 09:00
歯内療法日記

患者さんは４０代女性

左上の歯茎を押すと痛む、歯茎から膿が出るとのことで近医を受診

先生には「抜くしかない」と言われてしまった。

この歯は２０１９年に矯正治療を行った際に、一度根管治療をしたとのこと

触るとうずく感じはあったが、数カ月前に腫れてきた為一度切開は行った。

定期健診・クリーニングには定期的に行っていたが根尖病変の指摘は無かった。

レントゲンを撮ると

うずらの卵ぐらいの大きな根尖病変が見られます。。。

患者さんには抜く前に一度根管治療をトライしてみてはどうか！？と説明

ただ、今回の患者さんはEEデンタルまで片道４時間半という通院時間なので（日本海側）

月に１回で約半年ぐらい通ってもらうと説明　

治療１回目

人工物を取り歯の中を徹底的に洗浄

治療２回目　痛みはなく、腫れも引いて来ている感じはある。

この日はもう一度歯の中を徹底的に洗浄

治療３回目　腫れ痛みはないが押すと違和感は少しあり。

膿などは見れれない為、次回根管充填と説明

治療４回目　普通の時は痛みや腫れはないが、頬を押すと違和感はある。　

根管充填（MTA）＋レジンコア＋仮歯まで

１回目の治療から５ヵ月　既に骨の回復傾向が見えます。

患者さんには違和感は、なかなか無くならないことを説明

＊根管治療後の違和感は違和感が出ていた時間は待ってと説明します。

つまりこの患者さんだと数年違和感があったので１年ぐらいは様子をみてもらいます。

患者さんには体は治そうとする感じに変わっているから大きな痛みと腫れがない限り待ちましょうと説明

この後、半年後にきてもらいレントゲンで経過を追うことにしました。

根管充填から４か月後　他の歯がかけたとのことで再来院してもらった際に

ついでにレントゲンを撮らせていただきました。

根管充填時より更に骨が出来てきてくれています。

大きな病変であっても根管治療由来の病変であれば、根管治療で治る可能性はあるので、

抜歯と言われた患者さんは一度歯内療法専門医に相談してみてもいいかもしれません。

基本的に開業の先生の多くは『病変が大きい＝口腔外科で抜歯』という形式で、根尖病変が大きい⇒歯内療法専門医に治してもらおうとはなりません。（残念ながら歯内療法専門医は歯科医師の中でもあまり認知されていません）　ですので患者さんの方からアクションを取らないと入院＋抜歯となってしまいます。　

今回のケースもう少し様子を見て行きます！

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毎週根管治療（貼薬）している歯が治らない

Posted by: eedental
2024年6月29日 09:00
歯内療法日記

取引先の技工所の方の親族の方で患者さんは５０代女性

痛みが出た為近医で根管治療をスタートしたが治らない　とのこと

話を聞くと、３ヵ月前から治療を開始し毎週薬の交換（貼薬）に行っているが

腫れたり、痛んだりを繰り返していて今は鈍痛があり歯の奥の方が腫れている感じがするとのこと

レントゲン

大きな根尖病変があります。

歯茎の上にベチャっと仮蓋がしてあるのですが、隔壁をしていない為

隙間から唾液（＋細菌）が入り込んでいるような環境

客観的に言って、これで毎週薬を替えても治る見込みは少ないと思います。

理由は歯の中に菌が容易に入れる環境があるので、薬を入れてもすぐに再感染してしまう。

またこの薬の交換で治すという術式は古い術式で、私はこの方法は行っていません、むしろ貼薬剤は入れていません。

ただ、前にも書いたように今の保険治療は諸外国に比べかなり費用面を抑えているので、現代の標準治療が行いずらいのも事実です。

＊海外の根管治療費、おおよそ１０万近く　日本の保険治療１万円（うち３割負担で３０００円）

例えば唾液が入らないような、下処理である「隔壁（壁を作る）」これは今の時代根管治療を行うにはマストな治療工程なのですが、保険治療ではこの工程には治療費が付かず歯科医院側の負担（やりなら無料でやってあげてね！という国のスタンス）

ただでさえ保険根管治療は赤字分野なので、赤字が大きくなるような余計な工程は増やせません。

こういう事を書くと、歯科医師の怠慢ととらえられる方がおられますが、自分の仕事毎回赤字出して会社経営できますか！？　と同じことです。

医療も経済活動の１つですから、赤字ではスタッフも雇えません。

ただ、歯を残す為にやるべきことは細菌感染が起こりずらい環境作りから

ということで、治療１日目は虫歯をきちんと取り、隔壁を作り、その後ラバーダムオリジナルの根管を探し、削る＆消毒、最近が入りにくい蓋を作る。

＊前回の治療、今回の治療と感染しているオリジナルの神経管は手付かずの状態でした。

１回目の治療で壁を作り、歯の中の人工物＆汚れを除去して、細菌の数を減らし体が治そうとする力を引き出します。　

治療２回目　腫れていないのを確認して根管充填＋レジンコア＋仮歯まで

私は、膿などの所見が無ければ治療をどんどん前に進めます。

ここから仮歯で生活してもらい

８ヵ月後のレントゲン　患者さんは時々痛むとのこと

レントゲンではあれだけ大きかった根尖病変はほぼ無くなり上顎洞底線も復活してきてくれています。

＊歯の外に横に繋がる白い線が見えます。

この状態であれば補綴しても大丈夫でしょう。

また痛みもそれほど大きくないようなので様子見をすることにしました。

＊レントゲンでは治る所見に変わっても、根管治療後痛みが残る人は一定数います。全ての患者さんが無痛で元の状況に戻る訳ではありません。

**痛みは術前に比べ弱くなっており痛みの頻度も減ってきていればそのまま様子をみた方がいい場合もあります。ただ、レントゲン所見が良くなっても痛みの大きさと頻度が変わらない場合は非歯原性歯痛を疑った方がいいと思います。

根管治療の失敗による腫れと痛みは細菌感染が引き起こしているものが殆どです。

その感染経路を遮断し、歯の中にいる細菌数を極端に減らすことで治癒に導けます。

まぁ、書くのは簡単ですがやるのは非常に手間のかかるのが根管治療です（笑）

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メンテナンスの歯科医院選び

Posted by: eedental
2024年6月26日 09:04
歯内療法日記

基本的にEEデンタル　歯周病治療をしていない為

治療終了後は近所の歯科医院でいいから年に１回ぐらい掃除と虫歯チェックに行ってね！と説明しています。

ただ、患者さんにとってはこれのハードルが高いようで・・・

先日、昔から来院して頂いている患者さんから連絡があり、

以前私が治療した場所の根尖病変や他の歯の治療を勧められたので見てもらいたいと連絡をもらいました。

この患者さんは昔から来て頂いている患者さんで、痛みを抱えやすく最初に来院した歯に関しては１年近く根管治療しているが痛みが取れないので見てもらいたいと来院されましたが、私が根管治療を行っても痛みが取れず、井川先生から非定型歯痛と診断が下り薬物療法で２年近くかけ痛みを取った患者さんでした。

そんな経緯があり、他の歯の治療も私が担当させて頂きました。（１０年前）

場所を聞くと右上４の再治療（抜歯！？）をする必要があると言われたそう。

この歯は色々歴史がありまして、

口腔外科で歯根端切除を行い仮蓋のままでした、仮歯で経過を見ましたが

悪い感じも無かったので２０１４年セラミッククラウンSet

２０１７年辺りから多少違和感が出てくる。

２０２２年　腫れがでてしまいレントゲンを撮ると透過像が出てきており

患者さんに再外科を行うか！？と説明し

外科的歯内療法を行う

＊口腔外科の歯根端切除成功率５～６割　歯内療法専門医の外科的歯内療法成功率８～９割

外科的歯内療法後１年（２０２３年にレントゲン撮影）

外科処置がうまく行ったようで骨の回復が見られた所まで確認しました。

で、患者さんが久しぶりに掃除に行こうと思い立ち、初めて行った歯科医院で

右上４に病変があり、他にも古い詰め物がありやり直しの治療が必要と言われ

患者さんは「えっ！？　掃除に来たのに治療！？」

凄く不安になり「治療はいいです」と言って断ったらしいのですが、

やっぱり歯科医師にそう言われてしまうと心配になりEEデンタルへ来院

レントゲンを撮ると

えっ！？、悪くない

患者さんもネットで色々調べ、CBCTを撮りたいとのこと

やっぱり、悪くない！

後、詰め物が古いからやり直す必要ありという先生の基準も全くもって分からない・・・　

患者さんは先生に「悪い」と言われれば治療しなくてはいけないという立場

ただ、本当に治す必要があるかどうかは患者さんには理解できません。

またいつも書くように治療の介入が必要・不必要は同じ歯を見ても先生毎に違いがあります。　

私の考えは歯科医師の治療＝歯の寿命を縮めるという考えの元

なるべく最小限の医療介入で１度できちんと治すを行わないと歯は長く持たないと感じているので不用意な治療は避けた方がいいと思っています。

今回のケースなどは歯科医院を変える度に起ることなので、珍しくはありませんが・・・

治療が終わった患者さんへメンテナンスの歯科医院を探す際、予約時に

「治療は他の歯科医院（EEデンタル）でやっているので、掃除だけしてもらえますか！？」と問い合わせをしてOKが出る歯科医院で診てもらってください。

先生の中には、「なぜ当院で治療しない！」と怒る先生もおられるのでポイントとしては最初の電話で掃除だけしてもらいたいと話してください。

歯周病の治療やメンテナンスなどは今後もしないと思いますので、患者さんにはご迷惑をおかけしますm(＿　＿；)m

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抜歯宣告でも残っていますよシリーズ

Posted by: eedental
2024年6月21日 09:00
歯内療法日記

患者さんは３０台男性

今は痛みはないが、風邪を引いた際に歯が浮くような感じが前々からあった。

歯がかけた為近医を受診　抜歯が妥当と診断を受ける・・・

レントゲン　

歯の周りの骨が大きく減っており、抜歯も仕方がない　という状況

当時患者さんも３０代前半だった為

残す方向でトライしてみるか説明し、根管治療を行いました。

僅か半年程度で骨の回復も確認できたので、

この後ゴールドアンレーを入れ咬み合わせを作りました。

先日この患者さんも別件で来院されたので、レントゲンを撮らせてもらいました。

かなり綺麗に骨が出来てきてくれています！

きちんと治療を行うと残る場合は残ってくれますが、術前時に「これ残りますよ」とは全く言えません。

このケースもたまたま残ってくれたケースです。

多少エナメル質のチッピング（かけ）が見られましたが簡単なリペアで十分でした。

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