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歯内療法日記の最近のブログ記事

EEデンタル2020年 歯内療法専門医 根管治療傾向

スタッフに調べてもらいましたシリーズ②

 

2020年のEEデンタル根管治療 

総根管治療本数:127本

抜髄:4本 

治療回数 

前歯:1回1本 

大臼歯:1回3本

  

感染根管(ネクローシスパルプ含む)123本

治療回数 

前歯:1回20本 3回1本

小臼歯:1回24本 2回3本 3回1本

大臼歯:1回16本 2回45本 3回8本 4回1本 5回1本 6回1本 8回1本

通常は1~2回の治療で終わります。膿が出てくる歯に関しては3~4回 非原性歯痛系の歯はやっぱり経過観察しながらなので回数が多くなる傾向があります。

【外科】 

外科的歯内療法:13本

【レスキュー】

パーフォレーションリペア:4本

ファイル除去:5本

 

MTA根管充填 71本

感染根管で根尖が#60以上の歯にMTAを使用しています。 

【自分のエラー】 

フレアーアップ:1本

http://eedental.jp/ee_diary/2014/10/post-1042.html 

今年もフレアーアップは少ない年となりました。

*フレアーアップが多い=間違えた根管治療をしている となるので間違えてはなさそうです。

ファイル破折:0本 

*トライオート2+プロテーパーゴールドの組み合わせはバッチリ!

パーフォレーション:1本

何年ぶりかにパフォってしまいました。

術前時に歯質が薄かったので患者さんにパフォるかも!?と話していました。

その部分はMTAでリペア

 

2019年のものは

EEデンタル2019年 歯内療法専門医 根管治療傾向 - EE DENTAL_Blog

 

ほぼ例年と同じ感じとなりました。

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自分で対応できる歯なのかまず診断

私も大学時代、勤務医時代

歯科医師は全ての治療ができるオールラウンダーが良い歯科医師と教えられてきました。

   

ただ超凡人の私は、勤務医時代に

「あ~、咬合意味分からん!」

「歯周病、これって治る病気なのか!?」

「総入れ歯、繰り返す調整に経験・才能の無さを痛感」

「口腔外科 大変すぎる・・・」

とかなりの分野に限界を感じ、

   

【もういい・・・、出来ない分野は捨てる!】

  

逆に興味のある分野は色々勉強しました。

  

というスタイルで今に至ります。

 

言わば、日本で求められる歯科医師象とは異なった形です。

野球でいえば、レギラー選手をあきらめ、代打専門で行く!というところでしょうか。 

  

 

ただ、専門性を持って開業しているとある部分駆け込み寺にもなっています。

大学病院からの患者さんだったりと・・・

 

 

先日の患者さん 40代男性

他の歯科医院で根の治療をしたが薬が根の先までとどかず、次に痛くなったら抜歯と言われた。

歯に穴も開いていると言われ、抜くしか方法がないのか知りたい

とのこと、

 

現在半年以上前の仮蓋の状態で生活しているが痛みは治療前に比べ減っておりたまにシクシクする程度

  

レントゲンを見ると

2021 EEdental YT.jpg

2本の歯に根尖病変が見られますが、超石灰化根管・・・

レントゲン(デンタル)で、根管がこのように細い場合は治療難度が非常に高く、穿通は非常に難しくなります。

  

 

患者さんが言うには、術前に比べこのレントゲンは前に比べると黒い影もだいぶ小さくなっているとのこと

    

患者さんには今治癒傾向があれば、このまま様子を見るのがベター、

問題が起こった時に最後の治療を専門医の歯科医院で受けた方がいいと説明し

患者さんも納得してくれました。

 

 

個人的にはですが・・・

この歯の治療顕微鏡、CBCTなしに裸眼で行うのは・・・

完全になし!

 

というか裸眼で挑戦するのは・・・

「素人がプロボクサーに挑戦する」ようなものだと思うのですが。。。

 

凄いなぁ~、自分の子供が同じ状況でも治療をトライするのだろうか!?

 

私なら、自分の手に負えないケースはすぐに専門医に紹介状を書きますが・・・

 

先日も舌下部に見たことない腫れ方の患者さんが来院され、自分の手に負えない可能性があったので

すぐに口腔外科の専門の先生に見て頂き、問題ないと診断を頂きました。

 

 

自分の手に負える歯、負えない歯の判断も診断の1つなのですが・・・

 

すべて一人で出来なければいけないという、古式ゆかしい歯科医師象が医原性の問題を作り

患者さんの歯の寿命を縮めているのではないか!?

 

難しい歯に関しては一言、

「この歯は非常に難しい歯だから、専門医に相談してみる!?」 

ぐらい話してあげてもいいんじゃないでしょうか!? 

  

今回の患者さんも「次は抜歯」という超不安なパワーワードを出せれ

不安な気持ちの中、自分でネットで検索して「歯内療法専門医」の存在を知り受診してくれましたが、

今回のケースは先生が専門医を紹介すべきかと思いますね。

  

 

全てこんなケースで治せる訳ではないですが、専門医は  

石灰化した根管の再治療 - EE DENTAL_Blog

髪の毛より細い道具を使った根管治療 - EE DENTAL_Blog 

こんなことが出来ることもあります。

*こういった超石灰化ケースはほんの些細なミスでゲームオーバーになるのでホント難しいです。

  

今回の歯私なら、

とりあえず通常の根管治療を行いましょう!

根の先まで掃除出来なくても60%ぐらいで治ることがあるので、まずは治療できる範囲で掃除をしましょう!

で、治らなければ外科的歯内療法で対応します。

という治療方針

 

似たようなケースでは、左上4

2020 K.jpg

石灰化根管を根管治療を行いましたが、腫れは収まらず外科的歯内療法で保存治療を行い、

10年経過していますが、全く問題は出ておりません。

  

 

保険制度上どこの歯科医院に行っても同じ治療が受けられるという建前ですが、

歯科ほど先生の得意分野で差がでる治療もないでしょうね!( - ω - ;)ゞ

 

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膿がだくだく出る歯の根管治療

顕微鏡がないと出来ない根管治療ケース - EE DENTAL_Blog

の続き

 2021 EEdental KY (1).jpg

下歯槽管まで広がる大きな病変

 

根管治療を行うとだくだく膿が出てきました。

2021 EEdental KY (2).jpg

 

症状もなく1年経過後のレントゲンでも問題ないのが確認できたので

 

2021 EEdental KY (4).jpg

セラミッククラウンSet

 

レントゲン

2021 EEdental KY (3).jpg

 

セラミッククラウンなど入れるのであれば、きちんと根管治療を行った歯に入れた方が長く使うことが出来ます。

 

基礎に問題ある土地(根)に高価な家(歯)を建築しても長く持たないのと同じです。

  

 

遠方の患者さんでしたが、保存できて良かったです!

顕微鏡は私にとってはマストアイテムです!ヾ(・ω・ )

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海外からの患者さんの根管治療

今日で診療は最終日となります。

12月26日~1月4日までお休みとなります。

 

 

患者さんは30代女性

10年前に虫歯の治療を行い、その後ズキズキ2カ月ほど痛みその後落ち着いた歯

根の先に膿が溜り現在根管治療中だが、温かいものでズキズキ痛むという歯

  

海外にお住いの方で、帰国の時間的制約があり、

大学の同級生から「何とかならないか!?」と連絡があり

見させてもらいました。

 

患者さんも歯内療法専門医を探されていたとか。

 

  

レントゲン

2020 EEdentakKoY (1).jpg

過去の虫歯治療の侵襲で神経が死んでしまい、この後慢性的な炎症で骨が溶け、歯根吸収も起こったものだと推測

 

1回法で根管充填+レジンコアまで行い

2020 EEdentakKoY (3).jpg

*GP使用

 

2週間後に再び来院してもらい症状を聞くと

「痛みも、腫れもない」とのことで仮歯Set

一時帰国した際にレントゲンを撮らせてもらいました。

2020 EEdentakKoY (2).jpg

良い感じで骨も出来綺麗に治っております!

これであれば本歯を作っても大丈夫でしょう!! 

 

時間的制約がある場合、歯内療法専門医に治療を頼んだ方が短期間で治療を終わらせれることがあります! 

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治療のしにくい近心頬側根

奥歯の第一大臼歯は、「頭は1つで足が3本」に分かれています。

3本の根のうち我々歯科医師が治療しずらいのが近心頬側根

 

根管治療後から痛み、違和感がずっと続いている右上の歯

レントゲンを撮ると・・・

2020 EEdental Ko (1).jpg

1根が全く手づかず

 

こういった感じで全く治療されていないケースもたまにあります。

 

なぜか!?

 

多くの場合、神経管の治療は手の感覚と術者の経験での治療で見えている訳ではありません。

またここの神経管の軸は口の奥から手前に道具を入れる必要があり、なかなか道具のアプローチも難しい・・・

  

さらにここの根っこは1本の根から神経管が2本出てきます。

*解剖学的に90%以上2本あるのですが、現実2本目の神経管は更に激細で見逃されがちです。 

**レアケースで3本目のMB3が見つかることもあります。

上顎第一大臼歯のMB2 MB3 (珍しい第3の根管) - EE DENTAL_Blog 

 

 

ただ、顕微鏡を用いてオープナーでつつくと

2020 EEdental Ko (2).jpg 

MB根、イスムス、MB2を治療

海外の患者さんだったので、

治療後1年予後で来院して頂くと、全く痛み、違和感もないとのこと。  

 

 

 

このケースはちょっとレアケースで

2020 EEdental YU (1).jpg

治療の難しい近心頬側根に病変が・・・

 

治療をしてみると、どうやら入っていたガッタパチャーはMB2に根管充填されており、

メインのMB根は全くの手づかず。。。 

 

この歯も同じように治療させて頂き、

2020 EEdental YU (2).jpg

MB、MB2と治療を行い根管充填

  

正直、歯内療法専門医であれば第一大臼歯のMB根は多くの場合で問題なく治療が可能かと思います。 

根の治療はある程度、道具と戦略が必要な専門性が必要な分野の1つです。

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若いと治るのも早いね!

以前のブログの

【虫歯治療後に大きく腫れ抗生剤の点滴】

http://eedental.jp/ee_diary/2020/09/post-2118.html

 

術後3カ月

2020 EEdental Ara.JPG

僅か3カ月でだいぶ骨ができています。

下顎4はAIPCを行って歯髄保存をしています。

 

10代の治りは早い!

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下歯槽神経に接する大きな根尖病変 根管治療治癒ケース

患者さんは40代女性 大きな病変を主訴に来院

5年前に根管治療をしたが、担当医から

「もしかしたら次は抜歯かも!?」と話される。 

レントゲンを撮ると

2020 EEdental SaM (1).jpg

病変がデカイ!。。。

しかも神経管に接するぐらい大きくなってしまっています・・・

 

こういうケースに科学的根拠のない「水酸化Ca押し出し作戦」などを使用すると

左下の顎に麻痺が出たりするおそれがあるので、ある程度治療の戦略は必要になります。

  

 

治療をさせてもらい久々に来院があったので病変の確認

 

レントゲン

2020 EEdental SaM (2).jpg

どこに病変が!?というぐらい綺麗に治ってくれています。

 

 

治療回数3回

下顎の第一大臼歯で4根管は珍しいかったですね(・∀・)ノ 

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根未完成歯の大きな虫歯治療(生活断髄)

基本的に小児の治療は行っていないのですが、お母さんがEEデンタルの患者さんの場合

「先生、ウチの子供も治療して!」とお願いされ、永久歯ならたまに治療を行っています。

 

今回の患者さんは12歳女性

大きな虫歯があるとのことで来院

ついでに治療した部位のレントゲンを撮ると

2020 EEdental SoS (1).jpg

大きな虫歯があり、根尖は第一・第二小臼歯ともに根の先端まで出来上がっていません・・・

この状態の根管治療は非常に難しく、予後も悪いです。

 

患者さん、お母さんに一通り話を行い、いざ治療!

するとレントゲンよりかなり虫歯が大きく、すぐに露髄(神経まで達する)してしまいました。

また露髄してもまだまだ虫歯は大量に残っています。

 

歯髄の状態は出血も見られ健康そう

  

これだったら断髄で下の神経を生かし、根の先端を作っている細胞に根の方を作ってもらおうと考え

2020 EEdental SoS (2).jpg

セラカル使用(←レジンにMTAエッセンスが多少入っているもの)

 

遠方の患者さんであった為、症状が出たらすぐ来て

症状がなければ1年後に来てね!と話 

 

 

3年後

学校検診で右下に虫歯ありとのことでレントゲンを撮ると

2020 EEdental SoS (3).jpg

狙ったように綺麗に根尖が出来上がってくれています!

 

 

小児の虫歯は先生の歯髄処置の知識と技術で大きく予後が変わると思います。

 

ただ、今回のケースは症状も無かったことから「AIPC」

で、治療できたかもしれないと今になって思いました。

 

私はAIPC自体を始めて数年ですが、最近はMTAの直接覆髄より成功率が高いと感じています。 

 

 

自分の経験によるフィードバックで、治療方針が変わることがあります。

*なるべく低侵襲な方法から試させてもらいます。 

 

今の技術でできるだけベターな処置を心掛けたいと思います(。-`ω-)

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根管治療前のレントゲンから読み取る読影能力

レントゲンを撮ると何が分かると思いますか!?

 

私が患者さんに説明しているのは、

「レントゲンは金属の濃淡を表している白黒画像で、その白黒画像から術者が何を読み取るか!?」

「つまり、数値化で分かるデーターではなく想像力を働かせて読み取るものなのです」

  

ですから、同じレントゲンを見ても経験の浅い先生と専門分野の先生では読み取り方(診断)も大きく変わる場合があります。

 

またレントゲンは機種などにもより、鮮鋭度が変わります。

写真はできるだけ綺麗な方が見やすいです。(ピンボケでは細かい部分は分かりませんよね!?)

 

 

患者さんは40代女性

初診時にレントゲンを撮ると見にくいですが大きな病変のようなものを確認

2020 EEdental NaT (0).jpg

以前の治療で「折れているかも!?」と言われたとのこと。

 

そういう歯は着手 ⇒ ごめんなさいこの歯は抜歯です。 になりかねないので

他の悪い歯の治療を優先させ、この歯は症状が出たら着手しようと計画

  

 

半年後・・・

 

痛みが出てしまい、治療を希望された為治療スタート

2020 EEdental NaT (1).jpg

ちょっと病変が大きくなっているかも・・・

 

何より上顎洞底線の連続性がない

2020 EEdental NaT (2).jpg

病変が上顎洞を押し上げている可能性が高い。

ただ、病変の全容が殆ど分からない(上顎洞などに接しているような場合は病変が見にくいです)

 

とりあえずCBCTで解析

2020 EEdental NaT (0) (1).jpg

シュナイダー膜が頑張っているのか、上顎洞炎にはなっていない様子 

 

次に冠状断で見てみると、

2020 EEdental NaT (0) (2).jpg

どうやらMB根が根尖病変の原因らしい! 

太くて長いメタルが入っています。

(個人的には、クラックの疑いがあればレジン系コアの方がベターだと思うのですが・・・)

  

一度きとんと根管を探し

2020 EEdental NaT (3).jpg 

2回目には症状が治まったことより2回目に根管充填!

MB根穿通は出来ませんでしたが、手づかずで汚れたいた「フィン」部分を徹底的に清掃

  

3か月後

2020 EEdental NaT (4).jpg

根尖病変に治癒傾向が現れ、上顎洞底線も下に下がってきてくれています。

*白い線に変化があります。

治ってきてくれてよかった! 

 

 

根の治療はレントゲンから読み取る能力も結果には影響を及ぼします。

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凄くマイナーな縁下カリエス(歯茎の下の虫歯)の治し方

患者さんは40代女性 右上の歯を主訴に来院 

 

話を聞くと2003年頃に3Mix+レジン治療を行った。

その後、転居し歯科医院が何件か変わり

そこで「神経が死んでいるので治療した方がいい」や、「神経は大丈夫」と意見が分かれる。

  

昨年レジンが割れた為にメタルインレーを入れ修復を行ったが、治療後から

咬んだ時に痛みが出る、夕方になると痛みが出る、フロスが引っかかるようになったとのこと

  

レントゲンを撮ると

2020 eEdental TM (1).jpg

根の先には病変が見られ、銀歯が歯肉縁下深くで大きな段差(歯茎に刺さったような状況)

3Mixの痕か中が空洞のような所見。。。

 

ん~、たぶん普通の虫歯だったものが医療行為によりかなり治療が難しい状況に。。。

レントゲンでは難易度がメチャ高い状態になってしまっています。   

 

 

最近よく見るのですが、なぜインレーを歯茎深く入れるのか・・・

(そういうケースの多くは不適合) 

  

また3Mixの痕も更に歯茎の下、骨の付近まで中に削っています。

(パフォっているような・・・)

 

 

患者さんには根尖病変があるので、まず①根管治療はした方がいいこと

教科書的に言えば、根管治療後に②小矯正(引っ張り出す)、③APF(歯肉弁根尖側移動術:外科治療)④クラウン治療

どう安く見積もっても1本の歯の治療費40万以上

*高め設定の歯科医院では50万ぐらいするのでインプラントを勧められてもおかしくありません。

     

またここまでしても元の状態に戻る訳ではなく、

引っ張り上げ、骨の削除を行なえば支持骨は減り歯の動揺が出てくる。

歯茎のラインが変わり、歯間乳頭が無くなるので物が詰まりやすくなる。

 

逆にいえば、4つの治療全て上手く行かなくては成功には辿り着けません。 

 

自分的に言えばフルコンボ治療は・・・

  

自分の歯ならやらない!(p・Д・;)

詳しくは「歯肉弁根尖側移動術」をやらなくなって早10年

http://eedental.jp/ee_diary/2020/02/post-1794.html

 

 

患者さんには私がやるなら「外科的レジン+歯内療法+クラウン」と説明させてもらいました。

 

  

ただ一般的な術式ではないので、心配であれば他の医療機関でも相談した方がいいと説明し初診終了

*基本的に、その場ですぐに治療の意思を表さなくてもいいです。

**ただ、診察後3か月以上経過すると病態が変わり最初に提示した治療が出来なくなることがありますので、あまり考えすぎず後手の治療にならないように注意は必要です。  

  

今回はEEデンタルで治療を行うとのことで、1回法で治療スタート

当初、残る健康な歯が少ないと判断していたので仮歯も準備してクラウン予定でしたが、

虫歯をきちんと削ると、何とかレジンで行けそう!

 

患者さんにレジンで治療していいか確認して⇒OKとのこと

術前 ⇒ 術後 

2020 eEdental TM (2).jpg

本来の歯のように、歯根のカウンターと歯冠のカウンターを変えてみました。 

*嘘です、マグレで綺麗に出来ただけです(笑)

インレー⇒レジン 

2020 eEdental TM (3).jpg

 

この後レントゲンで経過観察を行い根の先の病変が治ってきてくれるか経過をみます。

 

 

EEデンタルのスタンスですが、

「必要最低限なシンプルな治療」の方がいいと考えています。

  

とはいえ、

今回の処置はかなりイレギュラーな治療法なので殆どオリジナルに近いかも・・・(>。<;)

 

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