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歯内療法日記の最近のブログ記事

上顎第一大臼歯(6番) 初めてのDB2(遠心頬側第2根管)

2年前に山口県の歯科医師の先生が

1回法で根管治療からレジン充填まで1回でやってくれ!

ということで 治療させてもらった歯

http://eedental.jp/ee_diary/2016/08/post-1460.html 

 

レントゲン

2018 EEdental KaA (1).jpg

治療後上顎洞炎の症状も無くなったそうで、一安心!

  

口腔内写真 

2018 EEdental KaA (2).jpg

こちらもかけているなどの形跡なし! 

  

で、また反対側も1回法で根管治療とレジン充填やって!

ということで、事前にメールでレントゲンデーターなど送ってもらい

1回法で治療を行いました。

 

2018 EEdental KaA (3).jpg

実はこの歯、

歯冠部は超石灰化した歯(神経の保存を行う石灰化が進んでしまい根管治療が難しくなることがあります)

ただ、そこは歯内療法専門医「エアースケーラー」と「超音波」でチマチマ削り

根管孔を探し出し穿通、拡大、洗浄、

後から後から根管に石灰化物(小さな石みたいなもの)が落ちる

*顕微鏡があるのでスグに引っかけて取れるのでいいんですが、顕微鏡がないとこれは何が起こったのか分からずドツボにハマりますね。

 

各根管必要十分な量だけ拡大して、

根管充填+レジン治療

2018 EEdental KaA (4).jpg

治療時間2時間

 

帰りに先生に根管充填は何法!?と聞かれたのですが、

現在、根管をNi-Tiで真円に形成した場合 ⇒ シングルポイント

根管の形状がだ円の場合 ⇒ コンテニアスウエーブ

根充後、そのままレジンコア(+レジン充填)まで治療をしています。

   

 

実は、今回の歯

自分史上初のDB2が出てきた根管でした。

MB,MB2,B,Pと拡大洗浄を終わらせ根管内バキュームで各根管のチェックを行うと

「?」

DB根にフィンが見られる!(DB根にフィンがあるのも珍しい)

そこに#08のファイルが入り拡大して見ると根尖側1/3でDBに合流

 

あると聞いていたDB2ですが、初めて遭遇することになりました。

「ある」と疑って治療するか、「ない」と考え治療するかは大きな違いを生むと個人的には思います。

 

 

さて、今回の歯も綺麗に治ってくれるといいのですが( ・∇・)

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歯内療法専門医 根管治療の『穿通』(ネゴシエーション グライドパス)」 大きな病変の治療報告

http://eedental.jp/ee_diary/2018/01/post-1709.html 

の続き

2018 EEdental HAM (1).jpg

だいぶ骨出来てくれました!

 

そんな患者さん

ある日突然上の歯も痛くなり、根管治療をさせてもらいました。

2018 EEdental HAM (2).jpg

根尖病変のある近心頬側根ですが、石灰化しており穿通出来ず

*穿通:根の先まで神経管を探すこと

開けれた所までを徹底的に洗浄して経過観察(治療回数:2回)

 

私の場合ですが、

初めての神経の治療の抜髄で穿通できない(神経管が見つけられない)ことは3~5%ぐらい

やり直しの感染根管治療で穿通できない(神経管が見つけれない)ことは20~30%ぐらい

と開きはあります。

 

今の根管治療は

この『穿通』の技術が根管治療の巧み度なのです!

穿通できれば、後は機械が削ってくれます。 

 

さて、この「穿通」 

今の一般的な考えの1つに  
「穿通出来ない歯=根尖病変が治らない」

という考え方が強いのですが、

穿通出来なくても治る時は治ってくれる歯はあります。

http://eedental.jp/ee_diary/2016/12/post-1525.html 

*当然、穿通出来た方が治癒率が高いという論文もあります。 

 

歯内療法専門医でも、結果を早く求める先生は、

【穿通できない】⇒スグに外科的歯内療法で対応

http://www.eedental.jp/surgery.html 

と判断する歯内療法専門医もおられますし、

  

私のように穿通できなかったけど一端「仮歯」で様子をみてみようか!?

という待機診断派スタンスの歯内療法専門医もいます。

*腫れてきたり、痛みが続く場合は外科に踏み切るという前提での待機診断です。 

 

これはスタイルの違いであり、どちらが良いとは言えません。

 

 

ただ、

私が患者ならできるだけ外科治療は避けたいかな。。(°°;)

 

後、費用面で外科治療の費用も更にかかるので・・・

 

「外科なし」を希望したい!

(*歯科医院はスグに外科した方が儲かりますけどね(笑))

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矯正治療終了と根管治療後のレントゲン診査

50代女性患者さん

3年前に虫歯治療をしたいと来院

  

話をすると歯並びの改善も同時にしたいとのこと

 

矯正治療前に診査を行い

矯正期間中に問題が起こらないように

・大きな虫歯

・根尖病変のある歯

の治療をⅠ期治療で行い

 

⇒矯正治療

 

矯正治療後に再審査

残りの虫歯と本歯の作成のⅡ期治療

 

という計画

 

矯正治療は豊橋からわざわざ名古屋の荒木先生の所まで行っもらい

*矯正治療は特に上手な先生に治療してもらわないと悲惨な目にあってしまいます。

(歯科治療全般に言えることですが、なるべく上手な先生に診てもらった方がいいです)

 

荒木先生は同級生で非常に手先の器用な先生なので個人的にも安心!

 

2年矯正が終わったとのことで来院

2018 EEdental ST1 (1).jpg

おぉ~~、綺麗に並びましたね!( ^◇^)/

 

根管治療をした所の診査

2018 EEdental ST1 (2).jpg

外科処置までした歯ですが、なんとか保存出来そうです。

http://eedental.jp/ee_diary/2017/05/post-1591.html

 

奥歯

2018 EEdental ST1 (3).jpg

綺麗に骨が出来てくれています!

*親知らずは抜歯しました。 

 

2018 EEdental ST1 (4).jpg

こちらも骨が出来てきてくれました。

 

そして、

2018 EEdental ST1 (5).jpg

最も病変が大きかった歯もだいぶ骨が出来てきてくれています!( ̄∇ ̄;)

*MB2が手づかずでした。

 

レントゲンを見てⅠ期治療の診査を行い

次回からⅡ期治療をスタートします。

 

いやいや、ホント根管治療&外科治療が上手く行って良かったです!d(⌒。⌒)

 

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【歯内療法専門医】 2018年 根管形成、根管洗浄、根管充填

治療に来院頂いている歯科医師の先生から根管治療について聞かれますが、

今はこんな感じです。 

 

長文になりますのでお時間のある先生は(笑)

 

 

ニッケルチタンファイルは先日書いたこちらの方を参考に

http://eedental.jp/ee_diary/2018/07/post-1789.html 

*ぶっちゃけ、ファイルはどのニッケルチタンでも大きな差はありません。

ポイントは「フルレングステクニック」、と「クラウンダウン」の2つの手技を使い分けれるといいと思います。 

**またファイル操作だけでは根管内は全く綺麗になっていないと認識しておくことも大切かと思います。

⇒ニッケルチタン拡大は洗浄の為の下処理に過ぎません。

 

 

根管形成に関しては、

抜髄と感染根管(リトリートメント)で形成方法に差が出ています。

  

抜髄は、通法通り#10(#15)穿通後、ニッケル・チタンで、06~07テーパーに仕上げます。

*だいたい99%は穿通できいますが、ネクローシスパルプの一部は石灰化しており穿通出来ないことが年に2根管ぐらいあります。

そんな時はあけれる所まで開けて、根管洗浄で対応 治らなければ外科で対処

2018 EEdental SK.jpg 

*無理にHファイル、リーマーで人工根管は作りません。(そんな感染していない無駄な所削っても治らないから)

昨日、大学病院で「バイパス形成術」で根管治療を行ったという方の外科処置をしましたが、

「バイパス形成ではなくそれはパーフォレーション!」と思いましたね(笑)

 

 

感染根管(リトリートメント)

流れの動画

 

コア除去後、う蝕検知液で徹底的に虫歯を除去 

【虫歯=菌の巣窟】「虫歯の部分⇒レジンの接着力が低い」

ですから、ここの処理を重視し結構時間をかけます。 

  

虫歯除去後

隔壁はフロアブルレジンを積層して作ります。

コツ:全周レジンで覆うこと、部分的に詰めるレジンは接着性が弱くすぐに取れます。

高い封鎖性は仮封剤の高さにも依存しますから、マストなステップです。

*隔壁なしの感染根管治療は殆どありません。

 

 

その後根管口付近の切削+GP除去、

*ダイヤモンドコーティングの音波チップ(カボNo68)

2018 endo1 (2).jpg

である程度漏斗状に削る(根尖よりこちらの方に菌が多いと思います)

*根管治療の原則は上の処理が終わってから下(根尖方向)に進むです。 

 

 

根管中部~根尖1/3

超音波チップにてGPを除去、柔らかくなり根管壁にへばり付いたGPは

「GPリムーバースピア(0.5mm と 0.3mmロングを装着しています)」(YDM)←顕微鏡ユーザーにはこれお勧め

2018 endo1 (1).JPG 

 

 

残り根尖3mmぐらいは

溶解剤(クロロホルム)を入れベンディングした#15Kファイルで溶かしていきます。

*クロロホルムの発がん性は気にする必要はないそうです。

 

感染根管の根尖まではKファイル #15が主役で元の根管を探します。 

  

穿通後はボルテックス06 #15 ⇒プロテーパーF1~F4 ぐらいまで拡大

↑これが前回根尖まで触れていない感染根管ケース

 

 

前回の治療で根尖を広く削っている、歯根吸収があり根尖が大きい場合には、

根尖付近はニッケルチタンは使わず、ハンドファイルで拡大。

根尖1~1.5mm付近だけ削るイメージで,牙粉が白くなるまで削る。

穿通したファイルの大体3号上ぐらいまで拡大すると大体#60以上になることが多いです。

 

 

その後、根管洗浄を主で行います。

 

 

後、

私はガッタパチャーが除去後は、NCを満たしながらファイル操作を行います。

先生の中にはEDTA(RCプレップ)など入れながらやると、歯質の脱灰が起こり穿通しやすくなると理解している先生が結構おられますが・・・

 

これは、違います。

 

RCプレップやグライドなどは潤滑剤程度で穿通しやすくなるわけではありません。

スメア層の脱灰を目的にするのであれば17%ぐらいの高濃度のものを使用すべきでしょう。

http://eedental.jp/ee_diary/2015/04/17-edta.html 

*ただしEDTAは1分程度でいいとされています。 

 

私がNCを入れながら治療を行うのは、消毒時間を少しでも長く取りたいのと根管内に残っている残存たんぱく質(細菌のエサ)を溶かしたい為です。

NCはピューラックス(7%)を使用しています。 

 

先にも書きましたが、

穿通、根管拡大というのは洗浄効果を高める為の下処理ですので、大切なのは「洗浄」です。 

 

現在、私は

「超音波洗浄」「X-pendファイル」が主体です。

洗浄は洗浄液を入れ、根管内に機械的に「物」が触れない限り汚れは効果的に落ちません。

大掃除の際に家のシャッターに付いた汚れをホースから出る水だけでは綺麗に取れないのと同じです。

ぞうきんなどで擦った方が汚れは効率的に落ちます。←これと根管内も同じです。

*これは顕微鏡で確認すればすぐに分かります。シリンジ洗浄では効率が悪過ぎます。

**必要に応じて超音波チップもベンディングします。

  

 

貼薬に関しても、

基本的に私は基本的に【無調薬派】で根管内には何もいれません。

しいて言えば、NCを残したままにして仮封してしまっています。

*NCはすぐに分解してしまいます。

**貼薬をした方が細菌は減らせますが、貼薬をしても/しなくても予後の成功率に差はありません。 

 

 

次回来院時、症状のないこと(腫れ、排膿など)が無ければ根管充填

 

私は、打診や咬合痛などは根管充填時の指標にはしていません。

*一度大きな痛みが出た歯などは半年近く咬合痛が続くこともありますが、その間根管治療することは歯を失う原因になると思います。

根管内が顕微鏡で見て綺麗であれば、根管充填をしてきちんとコアを入れて待っていれば、咬合痛、打診痛は時間とともに緩和してくることが多いです。

 

 

次に、現在の根管充填法ですが、

抜髄で真円に形成したものは基本「シングルポイント」

シーラー:エンドシークエンシー(海外通販)

ガッタパチャー:TF ADAPTIVE SIZE ML2

上顎小臼歯や上顎大臼歯口蓋根など、形成した根管が楕円形の時は「コンテニアスウエーブ」で出来るだけ死腔を減らすようにしています。

 

感染根管はまず根尖まで穿通なし/ありで根管充填方法を分けています。

1、穿通なし 

シーラー:AHプラス

ガッタパチャー:軟化ガッタ(β:ペントロン)

2-a、穿通あり 根尖が#45までは抜髄と同じシングルポイント   

シーラー:エンドシークエンシー(海外通販)

ガッタパチャー:TF ADAPTIVE

2-b、穿通あり 根尖が#50以上

前歯:根尖~根中央までMTAプラス(モクダ商会) 

臼歯部:根尖~根中央までPro Root MTA(デンツプライ)
根中央から根管口の下3mmまで軟化ガッタ(β:ペントロン)

 

という使い分けをしています。

 

最後に、コアですが、

コアは根管充填後にラバーを外さず即日詰めます。

*デンタルで根充剤の入りをわざわざ確認することは半年に2本程度です。

また、MTAを詰めてもMTAの上に軟化ガッタを置くので即日コアは作ります。

コアの位置は根管口から約3mm下の所からレジンを入れています。(象牙質からのコロナルリケージを気にして) 

 

コアは接着に「イーライズ(ペントロン)+フォトボンド(クラレ)」

*デュアルキュアにはせず、光を何回も当て硬化しています。

 

コア材

前歯・小臼歯:フェルールあり マジェステーLV OA2(クラレ)

      :フェルールなし コンポコアAF(白水)+ファイバー(ペントロン)

大臼歯:フェルールあり・なし SDR(デンツプライ)

*コアレジンは収縮量の小さいもので、8~10回に分けて積層充填します。

**レジンのデュアルキュアは信用していません。

 

後、気にしているのはコアを作ったらなるべく早めにTEKを入れ象牙質を口腔内に露出しないようにしています。

 

 

以上、ここ3年ぐらいはこんな感じです。  

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パフォレーション+根尖病変 ×2 歯内療法専門医

2018 EEdental YT(1).JPG

http://eedental.jp/ee_diary/2017/12/post-1704.html 

で書かせてもらった患者さんの予後レントゲン

 

2018 EEdental YT.JPG

症状や腫れ、膿もなく骨も出来てきてくれています。

手前の歯の根尖病変+パフォも綺麗に治ってくれています。 

 

次回、これだけ治ってきてくれれば、最終補綴物も安心して入れられます!

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中心結節が折れたことによる歯髄壊死(歯髄感染)

13歳の女の子

5年前に一度来院され、その時は問題なく

引き続き大学病院で経過をみてもらっていたのですが・・・ 

 

 

歯ぐきから膿が。。。

2018 EEdental MAY (1).jpg

話を聞くと半年前に一度大きな痛みが出た。

 

近医の先生はまだ神経が生きている可能性があるから経過観察といわれている。

 

 

レントゲンを撮ってみると

2018 EEdental MAY (2).jpg

確かに、よく分からない・・・

口の中は、 

2018 EEdental MAY (4).jpg

中心結節が折れたと推測できるが・・・

第一小臼歯、第2小臼歯の2本のうちどちらか・・・

 

よく分からないときはCBCT

2018 EEdental MAY (3).jpg

ん~~~、病変の大きさ的には第2小臼歯

ここまで立派に骨が溶けていれば、神経が復活する可能性は「ゼロ」だと説明

 

むしろ、2本神経を取る恐れもあると説明

 

根の先が未完成であれば、

「リバスクラリゼーション」

http://eedental.jp/ee_diary/2016/08/post-1447.html

という淡い期待もあるのですが、、根尖が既に完成しているので無理っぽい・・・ 

 

 

来院2回目矯正装置が外れていたので、歯髄電気診断を行うと

第一小臼歯:8 第2小臼歯:無限  

*当院のものはMaxが10

  

お母さんに怪しい方を説明して、まず第2小臼歯の根管治療を行うことに

若い患者さんですから、 

2018 EEdental MAY (5).jpg

2mmぐらいの穴から根管治療

 

治療2回目

2018 EEdental MAY (8).jpg

膿が消えていません。。。

 

レントゲン

2018 EEdental MAY (7).jpg

やはりよく分からない。

根管形成後は通常は次亜塩素酸Naの超音波洗浄を行うのですが、

いかんせ、最初から根管が太いので、あまり大きくは拡大したくないので、

このケースに関してはX-pendを使用して念入りに洗浄

お母さんにもしかしたら手前の「第一小臼歯」も神経の治療が必要になるかもと話す 

 

 

治療3回目

2018 EEdental MAY (10).jpg

まだ膿が・・・


まだ膿が見られるので、ガッタパチャーを入れレントゲン

2018 EEdental MAY (9).jpg

 

顕微鏡下では第2小臼歯の歯の中は膿はなく綺麗そのもの

 

再び電気歯髄診断を行うと第一小臼歯:8(2回とも) 

 

私は3回同じ処置を行い治らなければ次のステップに進むべきだと割り切っているので

次も膿が止まらなければ手前の歯の神経の治療を行うことを勧め、とりあえずその日も徹底的に根管内洗浄

 

 

治療4回目 

2018 EEdental MAY (11).jpg

膿が無くなっている! 

 

ということで、根管充填+コア+レジン充填 

2018 EEdental MAY (12).jpg

 

術後レントゲン 

2018 EEdental MAY (13).jpg

なるべく、歯質の保存を試みて形成したのですが、「太い!」 

 

 

今週、術後3カ月ということで診査を行うと

2018 EEdental MAY (14).jpg

膿も出ていないようで、

 

レントゲン所見も 

2018 EEdental MAY (15).jpg

歯根膜の所見がはっきりしてきて、骨が出来てきているよう

*若いので被曝を抑える為CBCTでの診査は行いません。 

 

また手前の第一小臼歯の電気歯髄診査:3

と正常値に近く回復してきているので、とりあえず手前の歯は何もしないと判断

 

1年後に最後の診査をしておしまいとなります。 

 

 

ホント今回のケースは良い経験をさせてもらいました。

大人と、子供は体の治りのルールに違いがあるような気がしています。

子供の方が回復力が高いので、何が起こるか分かりづらい

大人の方がだいたいのルールや経験則に則って治癒してくる感じがします。 

  

そう言えば、大学でも

「子供と大人は別の生き物」と教えられたのを思い出します( ̄▽ ̄;)

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歯を残すこと、その後に難しい色合わせ

お騒がせしました、無事昨日退院できました。

今日から通常診療に戻ります。 

 

先々週終わったケースになるのですが、

C色の歯の色の患者さん

2018 EEdental SA1 (2).jpg

前歯に1本上手なセラミックが入っているのですが・・・

 

違和感の原因は根尖病変のようです。

2018 EEdental SA1 (1).jpg

根尖病変がある歯にセラミックが入っていると、

その歯は【外科の対象歯】という基準もありますが、

私はこの基準大反対!

 

高価な被せ物を外さず行う外科処置(歯根端切除)の

成功率は50%と言われおり、この外科処置が失敗すれば抜歯となります。

 

いくらでも作り変えの効く1cm程度の小さな人工物の為の治療方針で抜歯になっていては・・・

 

非常に上手なセラミックでしたが、

患者さんにまずはきちんと根管治療を行い歯の保存を行いましょうと話をし

根管治療後、他の歯のレジン治療をやり直しました。

2018 EEdental SA1 (0).jpg

根管治療した歯の仮歯はレジンのステイニング剤でちゃちゃっと色付けしました。

 

基本的に私は、A系の色以外の患者さんには最初に「たぶん色合わせれないよ」とお話します。

今回たまたま綺麗に詰めれちゃいましたが、超マグレです。 

 

*最近よくやる前歯の小技に「ホワイトステイン」があります。 

今回の場合、オレンジ系の色も混じっていたので「オークル」もステイン材料で使用してみました。

 

  

審美は置いておいて、私の主は「歯を残すこと」ですから、

根管治療後

2018 EEdental SA1 (3).jpg

骨が出来てきているのを確認して、

セラミッククラウン!

2018 EEdental SA1 (4).jpg

患者さんも「うゎ、自然な感じ!」と喜んでくれました!

 

偶然が重なり綺麗に治療できた1ケースです。

患者さんに喜んでもらえてよかったです(・ε・)ノ

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根管治療のやり直しってどうやるの!? 患者さん説明動画

銀歯、土台を外して、歯の中のピンクのゴムを取り

細菌の温床である虫歯をきちんと取り除き

唾液・細菌が入らないようにプラスチックで補強を行い

その後、ラバーダム(青いゴムマスク)をしてから

本来の神経管を探して、掃除、消毒、

新たなゴムをできるだけ緊密に詰め、

レジンで土台を作ります。 

 

こんな感じで治療を進めていきます。 

個人的には長期予後には土台の精密さが重要と考えているんで

特に土台にはこだわりを持って行っております。

 

レジンも専門なので、根管治療後の土台にもその知恵と技を使います!

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20年悩まされている根尖病変から腫れと痛みで抗生剤点滴 

抜歯率の高い側切歯(2番)

 

40代 女性患者さん

20年前に膿がでるとのことで根管治療を行う

2012年 疲れるとまた膿が出るとのことで同じ歯を3年間根管治療するも治らず

2017年 口腔外科で歯根端切除術

同年 12月 再び腫れ 切開&抗生剤の点滴

2018年 再び腫れ 切開 

 

そんな中、なんとか残したいとのことで

スリーミックス(抗生剤混ぜ混ぜ療法)にトライ

 

するも治らず  

 

EEデンタルへ

術前

2018 EEdental KM (0).JPG

ブッといメタルコア・・・(太い!)

外科処置後の部分からは膿と出血・・・

 

歯の裏側を見ると、

2018 EEdental KM (1).JPG

3Mixで根管治療をしたようですが、

個人的に思うのは、

置き薬で治るようなら世界の歯内療法の術式が変わりますよ。。。

 

ただ、これだけ太いメタルコアが入ってると先生も何んとか残してあげたいと思い行った治療かと思います。

外科処置も太いメタルコアが入っていた為行った手技かと思います。

 

きちんと接着操作を行えば、こんな太いコア入れなくても・・・ 

 

 

最初の診断で患者さんには

「残すのは難しいけどやるだけやってみる!?」

基本的に歯内療法専門医はどれだけ大きな土台が入っていてもだいたい取れます。

 

十分な治療時間を取り1回法で

2018 EEdental KM (2).JPG 

メタルコア除去、洗浄、MTA根管充填、ファイバーコア、仮歯

治療時間:2時間 

 

 

そして、今週3カ月予後でレントゲンを撮ると

2018 EEdental KM (3).JPG

「おぉ~、骨出来てきていますね!」

患者さんも治療後から痛みも腫れもなく快適とのこと

 

ただ・・・

 

前の外科処置を行い膿と血が出ていた場所が・・・

2018 EEdental KM (4).JPG

根尖が出てしまっています。。。

 

もう3カ月様子を見て治癒傾向があれば、

外科を行い出てしまった根の先を隠そうと方針を出しました。

(減張切開なんて何年ぶりに行うか)

 

根の治療は早い段階で歯内療法専門医にかかった方が歯を残せる確率が高くなります。

また外科をするのであれば、これも歯内療法専門医の外科的歯内療法の方が成功率が30~40%高い術式なので、歯を残したければ・・・

 

歯内療法専門医という歯を残す専門の先生がいることを知っておかれた方がいいですよ!

3年も根管治療なんて、専門医ではまずありえません・・・

同じ歯を半年治療している患者さんは次のアクションを考えた方がいいと思います。

http://eedental.jp/ee_diary/2013/09/post-843.html  

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千葉のK先生術後1年8カ月

以前のブログの予後報告

http://eedental.jp/ee_diary/2016/10/post-1490.html 

  

1年8か月後 

2018 EEdentak K.jpg 

良い感じですね!

 

臼歯部にはレジンはダメなどの意見を聞きますが、

個人的には臼歯部にレジンは全く問題ないと思いますね。

 

ただ、レジンもテクニカルセンシティブな材料なので

レジンを得意とする先生の臼歯部充填という前提にはなります。

 

CR+Endodontist のたまたま予後が良かった1症例でした。

K先生、レントゲンデーターありがとうございましたm(_ _ )m

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