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歯内療法日記の最近のブログ記事

ずっと違和感のあるさし歯

40代の女性患者さん

過去に膿が出てきて、再根管治療や外科治療を行った。

 

痛みはないが違和感が続いており、強く咬めない

1週間前に歯科医院で見てもらってもレントゲン上では問題ないと言われる。

  

患者さんのレントゲン

2019 EEdental kT (1).jpg

ん~・・・、

前歯4本中3本に根尖病変様の所見があります。。。

  

1週間前に歯科医院で「問題ない」と言われたのに!?

 

これは歯科ではよくあることで、先生の得意分野やレントゲンの精度で診断に差は出てしまいます。

 

またこの3本結構長い金属の芯が入っており、これでは誰も外したがらない、外せないような状況。。。

  

 

先月・今月と来院された初診患者さんで、

金属の土台が長く外せないから抜歯になると言われ来院された患者さんがおられましたが、

歯内療法専門医は殆どの土台の除去は可能です。

過去最高に時間がかかったのは1時間半土台の除去していました(笑)

http://eedental.jp/ee_diary/2015/03/1-4.html  

 

今回の金属の土台も難易度で言えば【中】ぐらいでしょうか。

前歯ではこんな技もあります。

http://eedental.jp/ee_diary/2015/12/post-1301.html 

 

患者さんに残す方向で治療をさせてもらいました。

3本あったので治療を右と左2本の2回に分け、

2019 EEdental kT (2).jpg

このケースも水酸化Caの押し出しが見られました。。。

先日のブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2019/11/post-1988.html  

  

この後仮歯を入れ経過をみて行きました。

2019 EEdental kT (3).jpg

症状もなく骨の方も出来てきているようでしたので、被せ物OKとGoサインを出すと

 

ホワイトニングしたいのとことで、ホワイトニングを行いベース色を白目に変えて

2019 EEdental kT (4).jpg

良い感じでセラミッククラウンが入りました!

左上1・2は歯根の長さから連結させてもらいました。

http://eedental.jp/ee_diary/2019/12/post-1993.html 

  

術前⇒術後のレントゲン

2019 EEdental kT (5).jpg

  

長く前歯を綺麗に見せるにはまず根の治療をきちんと行い経過をみることです。

根の先の病変(骨が溶けた所)は治るにも時間がかかります。

 

その間、仮歯などをうまく活用し経過をみます!

歯内療法専門医といいながら、EEデンタル、レジンもセラミッククラウンもやっているので

患者さんの希望があればこんなことも行っています( ・∀・)ノ゙

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根尖病変、ビックパーフォレーション、ファイル破折のフルコンボ

患者さんは40代男性

歯の痛みを感じ近医に行くと病変を指摘され、

治療がスタートするもしばらくすると抜歯するしかないとの判断

  

レントゲンを見ると

2019 EEdental YM1 (1).jpg

赤丸:根尖病変はあるものの

黄色:パーフォレーション(歯に穴)

ピンク:ファイル破折

  

フルコンボだね。。。

  

隣の天然歯にはないものがある、これらは全て医原性による問題です。

つまりは、歯科医師が起こしている問題。。。

  

 

患者さんにかなり残すのは難しい状況であること、

費用も通常の治療費の他にオプションの治療費がいること、

お金をかけても残っている歯質も少ないし使えるまでの歯となると説明

 

正直、1回目の抜髄をきちんと行えば少なくともこのような状況になることはほぼないです。

  

保険の治療費では、仕方がないといえば仕方がない・・・、

毎回かいていますが、保険治療は歯を長持ちさせることを主眼に置いたものではないことを

早く国民に分かってもらった方がいいと思うのですが。。。

 

 

患者さんも「20万かけても抜歯になるようならインプラントにお金かけた方がいいですかね!?」 

と質問されたので、即答で

「そうだね!」

と返答

 

でも何とか自分の歯を残したいとのことで根管治療にトライ

 

1回目でファイル除去を試みるも、半分は除去できたのですが、先端の方のファイルが見えない

またパフォレーションはMB根、ML根の2か所に開いている。。。

 

徹底的に洗浄して、近心根のみ1回法で根管充填

2019 EEdental YM1 (2).jpg

 

2回目の治療で、遠心根を根管充填+支台築造+仮歯を入れ、

3カ月、6カ月、1年とレントゲンで経過を見ていき

その間、腫れや痛みの無いことを確認

 

で、1年後のレントゲン

2019 EEdental YM1 (3).jpg

根尖病変もほぼほぼ消え、問題ない状況までもっていけたかなと

 

 

昨日も初診の患者さんでおられましたが、

歯科医院を受診したら、まだ痛み腫れなどないのに

「歯を抜いて10本近くインプラントを入れる必要がある」

と説明を受けられ、本当にインプラントしかないの!?と質問を受けましたが、

 

ここが重要なのですが、歯科医師は

1、抜いてインプラントで咬めるようにするのが得意な歯科医師

2、自分の歯を残して咬めるようにするのが得意な歯科医師

が存在します。

 

自分の歯を保存したければ2、の歯科医師の歯科医院にかからなければ

「10本抜いてインプラント」という治療方針になることもあります。

 

 

これは日本の制度がまず問題で、 

数百円~数千円で歯の治療をして、歯が無くなれば40~50万でインプラントという

システムが私はおかしいと思っています。

 

誰だって、後で大きな利益が見込めるのであればその前のステップはおろそかになるかもしれません。

 

長持ちする歯の保存を治療を行い、ダメならインプラントなら分かります。

 

   

インプラント治療に比べ、何十倍も手間のかかる歯内療法(根の治療) 

正直、技術的対価で言えばインプラント治療より高額になっても全くおかしくありません。

 

   

歯の保存治療は歯科医院選びが重要です。。。(>。<)

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またお前か・・・

患者さんは40代女性

右下奥歯が痛く、近医を受診すると抜いた方がいいと言われ、

EEデンタルに来院

 

レントゲンを撮ってみると・・・

2019 EEdental SM1 (1).JPG

近心根に大きな病変!

 

は、いいんだ。

 

 

問題なのは以前の根管治療で本来の神経管とは違う所に開けた穴

(オリジナルな根尖ではない場合極端に成功率は低くなります) 

更に問題は根の先から押し出しをした水酸化カルシューム。。。

2019 EEdental SM1 (3).JPG

モヤモヤ白い物

 

基本的に今の私の考えは、余計な人工物は歯の外に出さない方がいい

という考えで、水酸化Caなどの劇薬は歯の中に留めるべきと考えています。

(文献的にも)

 

昔から書いているので、似たような記事も

http://eedental.jp/ee_diary/2013/09/post-832.html 

http://eedental.jp/ee_diary/2015/02/post-823.html 

 

外に出ている水酸化Caの神経毒による痛みの可能性残ることもあるとお話して、

まずは通常の根管治療を行い(治療回数:2回)

 

で、経過をみていきました。 

 

幸いなことに1年後 痛みも無くなり、

2019 EEdental SM1 (2).JPG

骨も出来てきてくれています!

 

「水酸化Caなどの薬剤を病変内(膿袋)に入れる治療」

より

【歯の中の細菌を徹底的に除去して数を減らす治療】

を行った方がリスクも少なく治る確率は高くなります。

 

歯内療法専門医はどうすれば治るか!?ということを大原則に行います。

   

私の尊敬する先生が、先生は『「治療」と「作業」は違う』とおっしゃられていたのを思い出します。

 

悪くなってしまった歯の根管治療は非常に手間がかかります。

また、術式によってはエビデンスの低いリスクの高い方法も存在します、

外から見ると同じ歯科医院という看板ですが、施術内容は各歯科医院でマチマチです。

 

根の問題は歯内療法専門医を頼ってもらうのが個人的にはベターだと思います!

ただ、専門医といっても全て治せる訳ではないのですが・・・(p・Д・;)

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神経の無い歯の保存は3ピースの治療の質

レントゲンを撮らせてもらいました。

2019 EEdental O1.jpg

細菌感染して膿んでしまい、なおかつ健康な歯の部分が少ない歯

  

この歯を長く保存させるには

1、ルールに従った根管治療で徹底的に菌の排除

2、残り少ない歯の補強と新たに菌の入らないような緻密な接着・充填

3、段差の少ない・適合の良いクラウンの製作

 

この3つのピースの治療全てが上手く行かないと歯の保存は出来ません。

 

精度の良い・悪いとは何基準とするのか!?

 

私の場合は、全て顕微鏡でのチェック&治療で行っています。

そうすることで裸眼では分からなった単位での治療が行えます。

 

従来の手の感覚で行う奥歯の治療ではどうしてもエラーが出やすく

今回のようなレントゲンの歯は「抜歯」というのが一般的になってしまうかと思います。

  

悪くなってしまった歯ほど手間と時間をかける必要があります。

 

自分の歯を保存したい人、抜いてインプラント、入れ歯でいいと思っている人

患者さんによって価値観は様々なので、もし自分の歯を保存したいという患者さんは

EEデンタルとマッチングしていると思います。

 

いやいや、今回のケースも色々勉強させていただきました!( ・∇・)

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意外に多い根管の見落としと 0.06mmの道具を駆使する根管治療

歯の中にある神経管

部位ごとに大体本数が決まっており、

前歯:1~2本

小臼歯:1~3本

大臼歯:1~6本

と目安になるものはあるのですが、

実は2本でも神経管が寄り添っており手の感覚では1本に感じたり

Y字になっており、途中から2本に分岐したりするケースもあり簡単な治療ではありません。

 

見逃しはないことが理想なのですが、いかんせ発見の難しい歯というのは顕微鏡でも強拡大

(私の顕微鏡でいえば13倍ぐらい)で見ないと発見できないことも多々あります。

  

 

例えば、先週のケースの場合

2019 EEdental N0 (1).JPG

DSC04671.jpg

髄腔開口を終えた所 だいたい開けた穴は3mm以内

この黄色い丸の部分約1mmの部分から

 

拡大後

2019 EEdental N0 (2).JPG

3本の神経管が現れました。(本来の髄床底から下に1.0~1.5mm削っています)

DSC04674.jpg

*NCを入れて観察(ドライの状態だと3根見えません。*レンズ効果)

 

  

この歯はかなり難易度が高いケースで、穿通・拡大に45分近くかかりました。

先端が0.06mmの#06&先端が0.08mmの#08を駆使してガイドを作り、超音波、オリフィスオープナーで上を探り、

#10穿通後ニッケルチタンで拡大  

 

因みに、口蓋根(P根)は太い神経だったので、1分で根管拡大は終わりました。

 

 

 

 

神経の治療で神経管を探すというのは、

「3畳の部屋の真っ暗な床の上に10円玉数枚落としました。全部拾ってください。」

と同じようなものですから、現実取り残しは出てしまいます。

 

今回の患者さんのケースも、手の感覚で行う根管治療では仕方がないという見落としケース

2019 EEdental KF (1).JPG

2本の歯に病変が見られますが、治療を行うと、

 

 

2本のうち手前の歯は神経管が2本あり、まんま1本手づかずの状態でした。

2019 EEdental KF (2).jpg

そこをきちんと治療してみると綺麗に病変は治ってくれました。

 

この下顎の小臼歯は10~20%の歯に2本の神経管が見られます。

今回のケースも入口は1つで途中の辺りで2つに分岐していた「Y」字です。 

2本ある思って治療を行うのか、1本しかないと思って治療を行うのかで発見率は変わってきますし

今回のように途中から分岐するようなケースには顕微鏡がないと見つからないこともあります。 

というか「見つからない」! 

 

ただ、これ部屋に何枚落ちているか?

知っていると強いですよね!

専門医は歯の位置でだいたい出てくるだろう10円(根管)の数を知っているので

その点は取り残しが少なくなります。

ホント根の治療は細かい作業の連続です!( ・д・)

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極々稀にある流注膿瘍

以前のブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2009/11/post-2.html 

 

治療から10年後のレントゲン

2019 EEdental T.jpg

かなりいい感じで治ってくれています。

 

現在であれば術前にCBCTなどで診査しているケースですが、

この当時は正放線、偏心投影の2枚のデンタルで診断していました。

 

ホント歯科って診断あっての、治療だなと感じた一症例ですね( ゜ー゜)

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「ニンジャアクセス!?」 治療痕が分かりにくい根管治療

他の歯の虫歯治療で久しぶりに来院された患者さん

治療後ふと、レントゲンで根管治療後の経過観察の歯があったと歯を見ると

2019 EEdental YA0 (1).jpg

仮歯の歯ともう1本治療したような。。。

  

カルテを見て、あっ、そうそう6番の歯の根管治療をしたんだった(汗)

 

 

患者さんは30代女性

去年の11月に歯ぐきが腫れたと来院

2019 EEdental YA0 (9).jpg

  

レントゲンを撮ると

2019 EEdental YA0 (3).JPG

やっぱり。。。

  

実は歯の色

2019 EEdental YA0 (2).JPG

黄色の矢印:1本だけ歯の色が違います。

*神経が死んでしまうと歯の中の血液のタンパク質変性により、歯の色が茶褐色に変色することがあります。

 

2本の神経が死んでしまっているよう。。。

 

腫れてるのは6番の歯で、根分岐部まで骨が無くなっている感じ。。。

6番は過去に一度も削った形跡はなく、かみ合わせが強くて神経が死んでしまったのか!?

  

方針は

5番:根管治療+土台+仮歯

6番:根管治療+土台+レジン充填

いつもの3mm程度の穴から

2019 EEdental YA0 (4).jpg

MB、MB2、DB、Pの4根管の根管治療を行いました。

 

 

で最初の写真が、術後5カ月 

2019 EEdental YA0 (7).jpg

 

詰めた自分もよく分からない。。。

 

で、肝心なレントゲン

2019 EEdental YA0 (8).JPG

5カ月でだいぶ骨の改善がみられます。

 

この後、4番の虫歯をレジンで治して、仮歯の5番をセラミッククラウンにする予定です!  

 

全く一般的な治療法ではありませんが、

歯内療法とレジンの2つを得意とするので、EEデンタルではたまにこんな治療しております( ・∀・)ノ゙

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EEデンタル2018年 歯内療法専門医 根管治療傾向

EEデンタル2016年 歯内療法専門医 根管治療傾向

http://eedental.jp/ee_diary/2017/01/ee2016.html 

2017年

http://eedental.jp/ee_diary/2018/05/ee2017.html

 

 

と同じ内容で、

1月にスタッフに集計してもらったのですが、

今年も放置してしまい、忘れていました(笑)

 

2017年 根管治療総本数:144本

抜髄:19本(前歯2本 小臼歯5本 大臼歯 12本)

感染根管:125本(前歯40本 小臼歯22本 大臼歯63本)

 

*治療本数は去年が186本⇒144本と2割程度減っています。

ここ数年で歯内療法歯科医院が増えてきているので相対的に減っているのかと思います。

去年の講演でも話させてもらいましたが、

保険医療機関での自費根管治療が禁止されない限り、歯内療法専門医だけで歯科医院経営するには厳しい環境かと思います。

私が開業した2007年前は「自費で歯内療法!?何考えてんだお前!!」みたいな風潮だったのですが。。。 

http://eedental.jp/ee_diary/2011/02/post-243.html 

 

数年前に厚生局に電話で「保険医療機関での自費根管治療ってありですか!?」

と尋ねたら「保険と自費の線引は時代時代で変わるので何とも言えない」

と超曖昧な回答を頂きました。

   

さて、話を戻して 

 

【外科】 

外科的歯内療法:12本

ヘミセクション・トライセクション:0本

【レスキュー】 

パーフォレーションリペア:10本

ファイル除去:9本

 

MTA根管充填:81本

感染根管で根尖径が#50以上のものに行っています、抜髄でのMTAの使用はまずしません。

 

【自分のエラー】

フレアーアップ:0本 

極端に少ない年となりました。 

*フレアーアップは間違った根管治療をしていると発現頻度が多くなるので、今の術式は大きく間違えたことをしているようではなさそうです。

 

私が起こした「ファイル破折」:2本(←ゼロにしようとは思っているのですが・・・)

私が起こした「パーフォレーション」:0本(←顕微鏡を使用すればそんなに起こるものではありませんね)

  

 

治療回数:平均約2回

前歯  1回37本 2回4本 3回4本 4回1本 5回3本

小臼歯 1回15本 2回7本 3回0本 4回1本

大臼歯 1回17本 2回40本 3回7本 4回3本 5回1本 6回1本 7回1本

約9割の歯は3回以内での通院、約1割の歯が4回以上の通院回数となっています。

  

 

例年とおおよそ同じ傾向だったかと思います!(・ω・)

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セラミックの下の根尖病変

患者さんは50代女性

全顎検査を行うと・・・

 

2019 EEdental OM2 (1).jpg

症状はないものの、大きな黒い影が見られます。

(皮質骨を溶かすほど病変が広がっています)

 

ある意味厄介である、症状のない根尖病変。。。

 

患者さんに状況を説明し、隣の歯もなんとなく怪しいのとクラウンに大きな段差があることを説明し

2本根管治療させてもらいました。

 

仮歯で1年経過をみて、今月ようやくセラミッククラウンSet 

2019 EEdental OM2 (2).jpg

完全に骨は出来あがってはいませんが、1年経過し骨も出来てきてくれている所見が見られます。

また痛み・違和感などの症状もありません。

  

この場合私はすぐに外科的歯内療法には踏み切らず、

http://www.eedental.jp/surgery.html 

経過観察を行います。

 

レントゲン上の骨の回復に時間のかかる人もいます。

(たぶん長い間の病変で皮質骨がやられてしまっていたケースかと思います)

 

もし悪くなってしまえば、また腫れてきたり、歯ぐきから膿がでたりします、

この場合問題となる細菌感染が取れていないので、外科処置に踏み切ります。

違和感に関していえば、根管治療した歯は多少なりの違和感が残る歯もありますから

ケースbyケースでの判断となります。

 

過去にセラミックなどで歯並びを治された患者さんの根管治療は急いで治療したような感じで

このような根尖病変が見られることがありますので、多数歯の前歯をセラミックで治したような患者さんは

5年ぐらい経過したらレントゲンで診査した方がいいと思いますよ。

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虫歯が大きくても神経を保存する方向で治療する

虫歯にはC1、C2、C3、C4というカテゴリーがあり

虫歯が大きくなるにつれ数字が大きくなります。

   

C1:エナメル質に限局する虫歯(経過観察でいい場合が多い)

C2:象牙質に達した虫歯(削って詰める、削って被せる)

C3:歯髄に達した虫歯(神経を取る治療)

C4:歯冠部が崩壊した大きな虫歯(抜歯)

 

これは視診とレントゲンで決めるのですが、かなりざっくりとした仕分であり、

特に厄介なのが、C2からC3に移行している途中のケース

これは白、黒線引ができる訳ではなく言わば、C2を白、C3を黒とすると間のグレーの範囲が大きく、

特に治療方針が分かれるのが知らない間に進行している虫歯が大きくなったC3よりのC2

 

ここではこの虫歯を「C2.8」とさせてもらいます。

 

私が保険治療をやっていた時にはこのC2.8

レントゲンで虫歯が大きいなぁと判断すると治療方針は神経を取るという方針をとっていました。

これは1日20~30人(1時間に3人)近くを診察しないといけないのでと言うのが理由です。

(虫歯を丁寧に削るのは非常に手間と時間がかかります)  

 

ただ、1人の患者さんに時間をかけれるようになった今の「C2.8」の方針は

「レントゲン上で虫歯がかなり進行しており神経付近まできています」

「とりあえず今回は神経を残す方針で、慎重に削って行きます」

「神経が多少露出しても神経が残せそうなら覆髄法で神経を残します」

「治療後、ズキズキ痛みが出るようだったらその時には神経の処置を行います」

と説明しています。

 

前日のこの患者さんも

http://eedental.jp/ee_diary/2019/09/post-1957.html 

最初の治療計画では4本神経を取る必要があると治療計画を立てましたが、

時間をかけて治療を行うと神経の治療は1本で済みました。

 

神経が残せたと思っても、 

イメージ的には「C2.8」20本治療すると1~2本ぐらい痛み(症状)が出てしまい後で神経の治療が必要となることもあります。

ただ、手間さえかければ虫歯が大きくても半数以上の歯の神経は残すことができます。

*レントゲン上で明らかなC3や根尖に透過像のあるケースは神経の治療を行います。

 

  

今回のケースも術前時に神経の治療になる可能性:大 

とりあえず、ゴールドアンレーの下の虫歯を丁寧に削っていくと説明

2019 EEdental KK1 (1).jpg

ゴールドの下、また歯ぐきの中に大きな虫歯が。。。

対合歯がクラウン予定で金属アレルギーの疑いがあったのでレジンアンレーで修復を行いました。 

 

神経保存を行いレジン充填

2019 EEdental KK1 (2).jpg

7か月が経過しましたが、今の所問題はでていません。

   

術前⇒7カ月後

2019 EEdental KK1 (3).jpg

*先日ネット相談にもありましたが、ゴールド修復が優れているというのは全く言えないと個人的には思います。

 

術後に関して、

歯科治療は全て小外科手術です、虫歯の大きかった歯の治療を行うと

・しみる症状や多少の一過性の痛みが出る場合があります。

我慢できる一過性の多少の痛みなどはまずは1カ月程度様子をみてください。

しみるに関しては、歯磨き粉を「シミテクト」に代えてもらい1カ月磨いてください。

 

様子をみてはいけない痛み

・ズキズキ脈を打つような痛みが続く場合

・温かいものでしみて、そこからズキズキする

この症状は処置が違うという体のサインなので私は神経の治療が必要と判断しています。

 

術後すぐは症状があった歯でも1カ月後に症状が弱くなり、3カ月程度で症状が消える場合もあります。

逆に術後痛みが出なくても数年後に痛みが出てしまうケースも極々稀にあります。

 

患者さんによって痛みの感受性は異なりますので、個々での判断になります。

術後1カ月経っても痛みがある場合はご相談ください。

 

また神経の治療が必要になった場合は、神経の治療費と土台の治療費が別途必要になります

 

以上、C3よりのC2の治療のお話でした。

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