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歯内療法日記の最近のブログ記事

EEデンタル2018年 歯内療法専門医 根管治療傾向

EEデンタル2016年 歯内療法専門医 根管治療傾向

http://eedental.jp/ee_diary/2017/01/ee2016.html 

2017年

http://eedental.jp/ee_diary/2018/05/ee2017.html

 

 

と同じ内容で、

1月にスタッフに集計してもらったのですが、

今年も放置してしまい、忘れていました(笑)

 

2017年 根管治療総本数:144本

抜髄:19本(前歯2本 小臼歯5本 大臼歯 12本)

感染根管:125本(前歯40本 小臼歯22本 大臼歯63本)

 

*治療本数は去年が186本⇒144本と2割程度減っています。

ここ数年で歯内療法歯科医院が増えてきているので相対的に減っているのかと思います。

去年の講演でも話させてもらいましたが、

保険医療機関での自費根管治療が禁止されない限り、歯内療法専門医だけで歯科医院経営するには厳しい環境かと思います。

私が開業した2007年前は「自費で歯内療法!?何考えてんだお前!!」みたいな風潮だったのですが。。。 

http://eedental.jp/ee_diary/2011/02/post-243.html 

 

数年前に厚生局に電話で「保険医療機関での自費根管治療ってありですか!?」

と尋ねたら「保険と自費の線引は時代時代で変わるので何とも言えない」

と超曖昧な回答を頂きました。

   

さて、話を戻して 

 

【外科】 

外科的歯内療法:12本

ヘミセクション・トライセクション:0本

【レスキュー】 

パーフォレーションリペア:10本

ファイル除去:9本

 

MTA根管充填:81本

感染根管で根尖径が#50以上のものに行っています、抜髄でのMTAの使用はまずしません。

 

【自分のエラー】

フレアーアップ:0本 

極端に少ない年となりました。 

*フレアーアップは間違った根管治療をしていると発現頻度が多くなるので、今の術式は大きく間違えたことをしているようではなさそうです。

 

私が起こした「ファイル破折」:2本(←ゼロにしようとは思っているのですが・・・)

私が起こした「パーフォレーション」:0本(←顕微鏡を使用すればそんなに起こるものではありませんね)

  

 

治療回数:平均約2回

前歯  1回37本 2回4本 3回4本 4回1本 5回3本

小臼歯 1回15本 2回7本 3回0本 4回1本

大臼歯 1回17本 2回40本 3回7本 4回3本 5回1本 6回1本 7回1本

約9割の歯は3回以内での通院、約1割の歯が4回以上の通院回数となっています。

  

 

例年とおおよそ同じ傾向だったかと思います!(・ω・)

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セラミックの下の根尖病変

患者さんは50代女性

全顎検査を行うと・・・

 

2019 EEdental OM2 (1).jpg

症状はないものの、大きな黒い影が見られます。

(皮質骨を溶かすほど病変が広がっています)

 

ある意味厄介である、症状のない根尖病変。。。

 

患者さんに状況を説明し、隣の歯もなんとなく怪しいのとクラウンに大きな段差があることを説明し

2本根管治療させてもらいました。

 

仮歯で1年経過をみて、今月ようやくセラミッククラウンSet 

2019 EEdental OM2 (2).jpg

完全に骨は出来あがってはいませんが、1年経過し骨も出来てきてくれている所見が見られます。

また痛み・違和感などの症状もありません。

  

この場合私はすぐに外科的歯内療法には踏み切らず、

http://www.eedental.jp/surgery.html 

経過観察を行います。

 

レントゲン上の骨の回復に時間のかかる人もいます。

(たぶん長い間の病変で皮質骨がやられてしまっていたケースかと思います)

 

もし悪くなってしまえば、また腫れてきたり、歯ぐきから膿がでたりします、

この場合問題となる細菌感染が取れていないので、外科処置に踏み切ります。

違和感に関していえば、根管治療した歯は多少なりの違和感が残る歯もありますから

ケースbyケースでの判断となります。

 

過去にセラミックなどで歯並びを治された患者さんの根管治療は急いで治療したような感じで

このような根尖病変が見られることがありますので、多数歯の前歯をセラミックで治したような患者さんは

5年ぐらい経過したらレントゲンで診査した方がいいと思いますよ。

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虫歯が大きくても神経を保存する方向で治療する

虫歯にはC1、C2、C3、C4というカテゴリーがあり

虫歯が大きくなるにつれ数字が大きくなります。

   

C1:エナメル質に限局する虫歯(経過観察でいい場合が多い)

C2:象牙質に達した虫歯(削って詰める、削って被せる)

C3:歯髄に達した虫歯(神経を取る治療)

C4:歯冠部が崩壊した大きな虫歯(抜歯)

 

これは視診とレントゲンで決めるのですが、かなりざっくりとした仕分であり、

特に厄介なのが、C2からC3に移行している途中のケース

これは白、黒線引ができる訳ではなく言わば、C2を白、C3を黒とすると間のグレーの範囲が大きく、

特に治療方針が分かれるのが知らない間に進行している虫歯が大きくなったC3よりのC2

 

ここではこの虫歯を「C2.8」とさせてもらいます。

 

私が保険治療をやっていた時にはこのC2.8

レントゲンで虫歯が大きいなぁと判断すると治療方針は神経を取るという方針をとっていました。

これは1日20~30人(1時間に3人)近くを診察しないといけないのでと言うのが理由です。

(虫歯を丁寧に削るのは非常に手間と時間がかかります)  

 

ただ、1人の患者さんに時間をかけれるようになった今の「C2.8」の方針は

「レントゲン上で虫歯がかなり進行しており神経付近まできています」

「とりあえず今回は神経を残す方針で、慎重に削って行きます」

「神経が多少露出しても神経が残せそうなら覆髄法で神経を残します」

「治療後、ズキズキ痛みが出るようだったらその時には神経の処置を行います」

と説明しています。

 

前日のこの患者さんも

http://eedental.jp/ee_diary/2019/09/post-1957.html 

最初の治療計画では4本神経を取る必要があると治療計画を立てましたが、

時間をかけて治療を行うと神経の治療は1本で済みました。

 

神経が残せたと思っても、 

イメージ的には「C2.8」20本治療すると1~2本ぐらい痛み(症状)が出てしまい後で神経の治療が必要となることもあります。

ただ、手間さえかければ虫歯が大きくても半数以上の歯の神経は残すことができます。

*レントゲン上で明らかなC3や根尖に透過像のあるケースは神経の治療を行います。

 

  

今回のケースも術前時に神経の治療になる可能性:大 

とりあえず、ゴールドアンレーの下の虫歯を丁寧に削っていくと説明

2019 EEdental KK1 (1).jpg

ゴールドの下、また歯ぐきの中に大きな虫歯が。。。

対合歯がクラウン予定で金属アレルギーの疑いがあったのでレジンアンレーで修復を行いました。 

 

神経保存を行いレジン充填

2019 EEdental KK1 (2).jpg

7か月が経過しましたが、今の所問題はでていません。

   

術前⇒7カ月後

2019 EEdental KK1 (3).jpg

*先日ネット相談にもありましたが、ゴールド修復が優れているというのは全く言えないと個人的には思います。

 

術後に関して、

歯科治療は全て小外科手術です、虫歯の大きかった歯の治療を行うと

・しみる症状や多少の一過性の痛みが出る場合があります。

我慢できる一過性の多少の痛みなどはまずは1カ月程度様子をみてください。

しみるに関しては、歯磨き粉を「シミテクト」に代えてもらい1カ月磨いてください。

 

様子をみてはいけない痛み

・ズキズキ脈を打つような痛みが続く場合

・温かいものでしみて、そこからズキズキする

この症状は処置が違うという体のサインなので私は神経の治療が必要と判断しています。

 

術後すぐは症状があった歯でも1カ月後に症状が弱くなり、3カ月程度で症状が消える場合もあります。

逆に術後痛みが出なくても数年後に痛みが出てしまうケースも極々稀にあります。

 

患者さんによって痛みの感受性は異なりますので、個々での判断になります。

術後1カ月経っても痛みがある場合はご相談ください。

 

また神経の治療が必要になった場合は、神経の治療費と土台の治療費が別途必要になります

 

以上、C3よりのC2の治療のお話でした。

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根管治療、意味のある『穿通』と意味のない「穿通」

2018年度の医療費が42兆6000億円

というものがネットにでていました。

  

42兆と景気のいい話が書いてありますが(笑)

  

歯科の財源はここ20~30年ほ横ばいで、むしろ物価上昇率から考えると

「20年前より治療費安くなっているんじゃないの!?」と思えてしまいます。

  

その冷遇分野の代表格

根管治療(歯内療法)、日本の根管治療の費用は激安でその為か

治療もかなりガラパゴス化した治療基準となっています。

  

その1つに穿通(ネゴシエーション)という操作があります。

 

最初の抜髄時には神経管の殆どは歯の先端まで管(道)がありますが、

(個人的には96%ぐらいは穿通できていると思います。 先端が0.06mmのものもたまに使用しています)

ただ、やり直しの再治療時には石灰化して穿通出来ないケースなどがあります。

*すなわち、物理的に根の先まで掃除できない。

    

ただ、大学でも石灰化している根管にどう対処したらいいか!?などの対応策などは教えられません。

 

すると、大学を卒業して上司や先輩に方法を聞くのですが・・・

 

たいがい教えられるのは「ファイルで根の先まで削れ!」

これ昔ながらのやり方ですが、全くエビデンス(科学的根拠)なし

日本の場合、有名な先生の鶴の一声でトレンドが決まる部分がありますしね・・・

 

その為、根の先まで削る・掃除する道具にファイルというヤスリには色々種類があます。

ドリル(キリ)のように歯に穴を開ける種類のものも多くあります。

 

この辺りのファイルは先生の好みでありますが、私は先の切れるファイルは必要ないと解釈しています。

理由は本来の神経管を掃除するには意味があるが、本来の感染していない部分を削っても害しかないから

本来の神経管を見つける為の道具・テクニックを選択しています。

  

日本の基準では根の先まで削ってガッタパチャーというゴムを根の先まで綺麗に入れるというものですが・・・

これ合っているようで、合っていない部分もありあります。

 

またこのゴリゴリ削る治療の弊害として、本来の神経管とは違った場所に穴を開ける【パーフォレーション】と

いう医原性の問題を作ってしまうことが殆どです。

この場合、開けてしまった穴を埋める治療が必要になるのと、オリジナルの神経管の処置が更に必要となり、

細菌感染した場合は成功率は極点に低くなってしまいます。。。

   

 

じゃあ、根の先まで削れない場合どうするの!?という疑問

 

私はCBCTで神経管の石灰化しているかどうか調べ、石灰化しているような場合

無理にゴリゴリファイルで削るようなことは行わず開けれた所までを次亜塩素酸で徹底的に洗います。

 

 

すると、穿通出来なくても治る場合は治ってくれます

こんなケース

2019 EEdenntal HM0 (3).JPG

痛みもあった歯ですが、感染部分が取れた為か治癒傾向が見られます。 

  

文献的にも穿通しなくても62.5%で治癒が見られたそうです。

 

じゃあ、治らなかった場合は!?

それは外科的歯内療法で根の先をカットして治します。

http://www.eedental.jp/surgery.html   

大切なのは歯を削るではなく、本来の根管の消毒・清掃です。

日本は削れ、削れの大合唱ですが、今の歯内療法のトレンドは必要最低限削って消毒液で洗うになっています。

 

 

ですので、私は無意味な部分を削ってしまう、先端の削れるファイルなどは必要ないと考えています!

その為、顕微鏡下での確認と洗う道具、洗い方にはかなりこだわっていますよ!!( ^。^)σ

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レントゲンで見えるもの 根管治療編

レントゲンには何種類かあり、病気を見つける為に使い分けを行います。

フィルムの種類で言えば、「デンタル」という2Dの小さいレントゲン

「パノラマ」という2Dの大きなレントゲン

「CBCT」という3Dで分かるレントゲン

 

また撮影方法により、咬翼法などの特殊な撮影の仕方もあります。

(歯と歯の間の虫歯を見つけるにはこれは優れた方法です)

   

私の分野でいうと、「デンタル」で虫歯を見つけます。

根管治療の難しいケースなどでは「CBCT」で診査します。

 

パノラマは歯周病や親知らずの治療などには有効なものなのですが、

私はこの2つの治療を行っていないので 年に1~2回撮るかな!?ぐらいの頻度です。

  

 

レントゲンの種類により情報量が異なり、一番情報量が多いのが「CBCT」

CBCTはデンタル、パノラマの2Dレントゲンに比べ30%も情報量が多いとの報告もありますが、

この情報をどう読み取るかは歯科医師の技量に大きく依存します。

ただ、この方法のデメリットはデンタルに比べ被曝が大きい、

また正確すぎて、過剰治療に繋がる恐れもあります。(少し悪いぐらいは様子をみた方が歯の寿命が延びる場合も多々あります)

 

根尖病変などをあら探しすればCBCTで撮影してみると、デンタルで問題ない歯にも病変が見つかります。

 

  

以前のブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2018/01/post-1709.html 

2019%20EEdental H.jpg

デンタルを撮ると、かなり大きな病変があるのが分かります。

痛みの原因歯を見つける為にはこれ1枚で十分です。

  

ただ、この奥歯の神経管は何本あって、どこの神経管が感染しているのか!?

3次元的にどのように骨が減っているのか!?

我々歯内療法専門医は骨の溶け方の形からもある程度悪くなっている原因を推測します。

CBCTで見ると

2019 EEdenntal HM0 (2).JPG

歯を真っ二つに切って側面からみた所です。

すると、大きな病変で舌側の骨は紙1枚程度の薄さとなっており、

また病変は下歯槽管(黄色の部分:神経管)と接しており、外科をする際にかなり気を付けないとマズイ状況と分かる訳です。

*過去の治療で病変内に水酸化Caを押し出したことも分かります。

 

この患者さん今週来院され、まずデンタルを撮ると

2019 EEdenntal HM0 (1).JPG

だいぶいい感じに治ってくれています。

 

次に、久しぶりにCBCTを撮影させてもらい見てみました。

2019 EEdenntal HM0 (5).JPG

2019 EEdenntal HM0 (4).JPG

だいぶ骨は出来てきてくれていますが、まだ歯の周りには黒い所見が見られ完全には骨が回復はしていません。

    

患者さんにいうのは、上手く行く場合でも骨はすぐには出来ない、大きな病変は完全治癒までに数年かかる。

と話します。

  

ただ、この術後2年所見だけを他の先生がCBCTで見れば、

「根尖病変あるよ、もう一度根管治療するか抜いてインプラント入れた方がいいよ」

となる可能性もあります。

 

アメリカ歯内療法学会の今のガイドラインでもまずはデンタル(小さなレントゲン)での診断が奨励されています。 

  

極端な論文では根管治療をして、治った成功率をCBCTで診査すると成功率は37%というものもありますし、

CBCTで診査すると成功率は今の80~90%というものから20~30%減るという報告もあります。

  

つまり完全に誰がどう見ても治った!基準を採用するのか!?

デンタルで問題なく痛みなく咬めている基準を採用するのか!?

にもよって再度治療する・しないの基準は異なります。

 

歯科医師としては成功率に拘りますが、患者さんの歯を長持ちさせるという観点からは生存率という尺度も大切かなと思います。

 

私は今ある歯をどうやったら長持ちさせられるかを仕事にしているので、必要なレントゲンの種類を変えて撮影させてもらいますヽ( ̄▽ ̄)ノ 

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何故か最後大臼歯に起こる大きな虫歯

歯科医師になったのが、2000年

国家試験の漏洩問題で極端に合格率が低い年に歯科医師になりました(笑)

  

歯科医師になってもうすぐ20年

そんな中で何故!?と思えるような現象がありそのうちの1つが

根管治療後に極たまに起こる第2大臼歯の大きな虫歯

 

こんなケースが開業して3ケースぐらいありますが、全て上顎の第2大臼歯

 

2011年

2019 EEdenntal IR (1).jpg

根の先に病変があり、クラウンの隙間から2次カリエス

 

虫歯の染出し液を使い徹底的に虫歯を取り、根管治療を行い

2019 EEdenntal IR (2).jpg

綺麗に病変が治ったのを確認してクラウンSet

 

が、・・・

 

今月になりクラウンが外れたと来院

2019 EEdenntal IR (3).jpg

土台の下にかなり大きな虫歯が出来てしまい、土台ごと脱離。。。

 

あれだけ虫歯も徹底的に取り、予後のレントゲンでも虫歯の所見はなかったのに・・・

 

何で!?

 

推測するに1つの要因には咬合(かむ力)だろうな・・・

奥歯ほど強い力がかかると言われています。

咬む力でレジンの接着面が破壊され、そこから細菌感染を起こし、

土台の下に虫歯ができたんではなかろうかと推測。。。

  

  

歯内療法的にいえば病変もなく成功しているのですが、歯の保存はそこだけではなく

色々な治療が全て上手く行って長期に歯が残せるので、ホント最後大臼歯を残すのは難しいと感じます(>。<;)

*対合歯のない最後大臼歯でこういったケースって見たことがないです。

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なんとか保存出来た大きな根尖病変

コンプレッサーは代替え品で診療を行えるようにしてもらい、今日は通常診療が可能となりました。

 

以前ブログで書いた「歯が折れていると思ったら。。。(歯根破折)」

http://eedental.jp/ee_diary/2019/03/post-1889.html 

レントゲン 

2019 EEdental SM2 (1).jpg

2本の歯に病変が見られます。 

根管治療後10カ月

2019 EEdental SM2 (2).jpg

腫れや痛み、違和感などないことを確認してセラミッククラウンSet!

 

2本ともなんとか保存することができましたが、実はこの2本難易度が大きく異なり、

特に奥歯の方は前回の治療で起こったと思われる問題のリカバリーでした。

 

一度人の手が入った歯の歯科治療って、難しいんですよ。

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沖縄からお疲れさまでした!

EEデンタル愛知県の片田舎で細々と開業していますが、なぜか沖縄県の患者さんがおられ、

多い週には3人ぐらいの沖縄の患者さんが来られます。

昔から来て頂いている鹿児島の患者さんはLCCが出来て、通院費が昔よりだいぶ安くなったと話されていました。

*因みに通院費も医療費控除の対象になるので、レシートなどは保管しておいた方がいいですよ。

  

また、ある沖縄の患者さんは「そんなに多ければEEデンタル沖縄県人会を開催したいですね!(笑)」とも話していました。

 

今回の患者さんは、

以前沖縄から来院された患者さんのお母さん(60代)の治療

術前

2019 EEdental TT1 (1).jpg

歯ぐきの下に入り込む大きな虫歯

 

術前時に一応神経保存の方向で削り始めるけど、神経を取って被せ物になる可能性が高いことを説明

 

患者さんの了解を頂きいざ治療

2019 EEdental TT1 (2).jpg

奇跡的に2本とも露髄せず、神経の保存が行えました!

 

大きく削った歯はこの後痛みが出てしまうこともある為、仮歯で7カ月経過をみて

(その間に他の治療を行いました 平日の午後半日治療でまとめて治療を行いました)

 

そして、第一小臼歯にセラミッククラウンSet

2019 EEdental TT1 (3).jpg

 

レントゲン

2019 EEdental TT1 (4).jpg

  

見た目の虫歯が大きくても時間をかけて丁寧に虫歯を除去してやれば、残せる神経もあります。

*例えればぬり絵と同じですね、枠からはみ出さないように丁寧に塗るか、一気にラフにザッと描くかで塗る時間もクオリティーも異なります。

  

基本的に私は神経を残したい派ですが、術前時には必ず神経の保存が出来るとは確出来ないので

今回のように神経を取る治療計画で、治療してみて残す場合も多々あります。

 

勤務医の頃は1時間で最低2人の診療を行っていたのでレントゲンで虫歯が大きければ、

「はい、神経取ります」で、いきな大きく削っていたのですが、

自費診療医になった今、1人の患者さんへの治療時間の確保は十分にできるので少しずつ削って最終判断することが出来ています!(^―^)

この辺の時間にゆとりがあるというのは自費診療医の最大のメリットですね。

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奥歯に見られる天然歯の歯冠破折

年に1~2本見られる天然歯の歯冠破折

 

こんなケース

 

60代の女性患者さん

右上の奥歯の歯ぐきから膿が出てくる。

押さえると痛いし、絶えず違和感はある、たまに腫れたりもする

とのこと

 

レントゲンを撮ると

2019 EEdental HN (1).jpg

虫歯のない歯に根尖病変が見られますが、

実はこの歯、歯冠部(歯ぐきの上の歯)にクラックが入り、それが象牙質まで達し

細菌感染を起こしこのようになってしまいました。

 

患者さんには歯の中の神経を取り、クラウンを入れて様子を見ましょうと説明し

2019 EEdental HN (2).jpg

2回法で根管治療

その後仮歯で3カ月経過をみてゴールドクラウンSet

 

 

で、

今月前歯のレジンが外れたとのことで久しぶりの来院があったので

レントゲンを撮らせてもらいました。

2019 EEdental HN (3).jpg 

患者さんは、違和感も腫れもなく快適に咬めているとのことでした。

 

基本的に膿の出てくる歯根破折に関しては私は抜歯した方がいいというスタンス

歯冠破折に関しては、このような保存治療を行います。

 

折れた位置によっても歯の取り扱いは変わってきます。

 

また比較的大規模な日本の調査でも、歯根破折は55歳~75歳にかけてが多いので

このぐらいの年齢の方でナッツなど硬い趣向品が好きな方は気を付けた方がいいですよ。

 

私が患者さんに言うのは、

「歯も消耗品だから使い方によって寿命は変わるよ」

と話します。

 

咬む力で悪くなった歯の保存は非常に大変なんですよ。。。(゜ー゜;)

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下歯槽神経に近接した根尖病変

30代の女性患者さん

4年前に虫歯治療を行う、その後痛みと違和感が出て

かかりつけに行くといきなり根管治療が始まってしまい専門医で治療を行いたいとのことで来院

  

レントゲン

2019 EEdenntal KK (1).jpg

根尖病変は見られるのですが、それ以上に気になるのが下歯槽管(下歯槽神経)との近接

    

これはかなりリスキーと判断しCBCTでの診察

2019 EEdental KK (2).jpg

歯と神経管の位置関係を3次元的に見たのですが。。。

  

 

近接している・・・

 

こういったケースは、麻痺が出る可能性が高いので気を付けるのは

①、ファイルを歯の外に出さない(機械的損傷)

②、NCなどの薬品で化学火傷にならないように根尖を攻めすぎない(ファイルで根尖孔を大きくしない)

③、水酸化Ca、ガッタパチャーなどの人工物を歯の外に出さない(物理的な神経障害になる)

*去年講演を聞かせて頂いた口腔外科の栗田教授の話ではエンド由来の口腔外科受診の多くはこの③の人工物による麻痺だとか

 

過去にAAEでも水酸化Caの押し出しによる麻痺の報告を見たことがあり、

一応患者さんに治療することのリスクと戦略的抜歯も治療選択肢の1つのと説明し

治療するならかなり慎重に行うことを約束

    

一応、残す方向でトライさせてもらいました。

 

 

治療1回目

前の先生も恐る恐るの治療の為か殆ど残髄(神経を取り残している)

手づかずの場所をきちんと掃除してみると、遠心根の根尖は吸収が見られ根尖径がデカイ!

 

治療2回目

歯根吸収した遠心根の根尖から多少の出血が見られたので根管充填は止め!

  

治療3回目 症状もないことより根管充填

2019 EEdental KK (3).jpg

遠心根はMTA 近心根はGP使用

 

治療から6カ月 痛みや腫れのないことを確認

2019 EEdental KK (4).jpg

レントゲン上でも根尖に歯根膜所見が出てきているのを確認して、

 

 

フルジルコニアクラウンSet

2019 EEdental KK (5).jpg

*手前のハイブリットインレーの形態も悪く、不適だったのでレジン充填でやり替えました。

 

結果的には麻痺も出ず、症状も収まり

根尖病変にも治癒傾向が見られ、綺麗にフルジルコニアクラウンも入れることができました。

 

今回の歯、どちらかと言うと私は根尖まで攻めるタイプの専門医でしたが、

流石に作業長を気にしながら根管治療を行いましたね(笑)

*普段は作業長は電気根管長測定器任せでアナログにストッパー使わないのですが今回は使いましたね!

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