歯内療法日記アーカイブ

ミラクル根管治療！

Posted by: eedental
2019年2月 6日 09:15
歯内療法日記

４０代の女性患者さん

昔事故で前歯５本のセラミック治療を昔受けられたとのこと

昔から病変は指摘されており既に何本かは既に２回根管治療を受けているが、

歯ぐきは腫れ膿が何か所からか出てきている状態。

現在の先生に

「痛まないなら処置しなくていい」と言われているが心配とのこと

左の歯の膿の原因はレントゲンでスグに分かったのですが、

根尖病変＋パーフォレーション（歯に穴）

ただ右上の膿の原因は分からない・・・

とりあえず、

フィステル（膿の出口）からガッタパチャーを入れ

右上１の根尖にGPが入るので、右上１が右側の膿の原因と判断できました。

ただ、過去の外傷の影響でしょうか、

反対側に比べ歯根がだいぶ吸収して短くなっています。

前歯のレントゲンをまとめて撮ると

５本のセラミッククラウンのうち４本に病変（膿）が見られます。

日本の根管治療の成功率は高くはないといわれますが、それにしても。。。

過去の治療により太いメタルコア、パーフォレーション、少ない歯質（健康な歯の部分）

歯の保存には難しい条件が並びます。

患者さんは「なんとか残したい」

で、歯内療法専門医が全て１回法治療をしてみました。

（個人的には１回法も何かとメリットが多い治療法だと思っています）

【術前⇒術後】

治療後は膿も止まり４本の病変に改善が見られます。

そして、先週ようやくセラミッククラウンを入れることが出来ました！

かなり難易度が高かったですが、根管治療だけで4/4の歯を残すことができ

そして、綺麗なセラミッククラウンで締めくくることが出来ました！

まさにミラクル！超マグレ!! ( ^ ▽ ^)

３流歯内療法専門医にしては出来過ぎ君！

治る、治らない、色々な歯がありますが、

患者さんにとっては大切な１本の歯ですから１本でも残るように治療を行います。

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たまに見られる、前歯のなかなか治らない歯の原因　

Posted by: eedental
2019年1月16日 09:18
歯内療法日記

前にも似たような内容のブログを書いたのですが、

http://eedental.jp/ee_diary/2016/10/post-1483.html　

前歯のやり直しの治療でなかなか治らない歯の１つに

以前の治療で神経管とは別の所を削られ、元の神経管に道具が入らず掃除ができない

というものがあります。

歯科医師の先生の中には、根管治療は根の先までガッタパチャーをいうゴムを詰めれば大丈夫

と間違った考えの元、ゴリゴリファイルで削ることで医原性の問題を作ってしまっていることもあります。

今回もそのケースなんですが、意外とこれ側切歯に多いんです！

中切歯は殆どがストレート根管に対して、側切歯は根尖で曲がっている歯もあり

平面のレントゲンでは曲がっていることが確認できず、ゴリゴリ根管治療で歯に穴を開け・・・

Hファイルなんてほぼ要らないんだって！

http://eedental.jp/ee_diary/2018/12/post-1848.html　

さて、今回のケース

４０代の女性　患者さんの前歯

５年前から気になり始め、凄い痛い訳ではないが鈍い痛みが絶えず出てきている。

咬むと痛み、歯根端切除を勧められたとのこと

基本的に骨の中の病変は、歯の中の細菌感染が原因なので、私のファーストチョイスは根管治療！

ダメなら外科的歯内療法というスタンス

ということで根管治療をスタートすると

スグに１つ目の問題が

歯の中にファイル（金属のヤスリ）が折れこんでいる！

ストレートに見えた為、１０分程度ですぐに除去＆根管内を綺麗にして１回目の治療が終了！

するも・・・

レントゲンを撮ると、

まだガッタパチャーが残っている。。。

またこのパターンかよ・・・

過去に人工的に作られた青い部分の掃除をして

赤い部分のオリジナルの神経管は治療出来ていない。。。

治療２回目、３回目で曲がった部分のGP除去を試みる

根管内に溶解剤を満たし、超音波ファイルをベンディングして感覚的に削る。

その後のレントゲン

GPの除去を試みるも微妙には残ってしまっている・・・

＊人工的に削られ分岐した曲がった神経管の治療はかなり難易度が高いのです。

治療４回目

痛みは違和感のように感じるようになってきた（痛み方に変化あり）

これ以上歯の中の治療は無理と判断し根管充填に踏み切る

MTA根管充填＋コア＋レジン充填

患者さんにはこれで腫れや痛みが出るようなら外科的歯内療法で治すと説明

また違和感に関しては半永久的に残ることもあるし、治る場合でも半年近く残ることも説明

３ヶ月後のレントゲン検診

病変に変化が出てきているように見えるも、違和感は残っている

６カ月後のレントゲン検診

最近になり前歯の違和感は減ってきた。

（長いこと痛みや違和感のあった歯の症状は、症状が取れるのも時間がかかるものです）

そして、今月１年予後のレントゲン検診にきてもらうと、

痛み、違和感は無くなった！とのこと

１年後のレントゲンを見ると　

骨もしっかり出来てくれています！

前歯の根管治療の難易度を上げているのは過去に行った治療によるケースも多々あります。

前歯ですから、残したい気持ちもわかります、

前歯を残したければ早い段階で歯内療法専門医を頼るのをお勧めします（・ ε ・ )ノ

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幼若永久歯における中心結節の破折と根管治療の予後

Posted by: eedental
2019年1月 8日 09:04
歯内療法日記

２０１２年に　患者さんのお母さんから相談された

中心結節が折れ歯ぐきから膿が出てくるという１１歳の男の子

運悪く第２小臼歯の中心結節が折れてしまい、そこから感染して神経が死んでしまったようです。　

将来的なことも考え、出来るだけ歯を残すように

折れた中心結節から約３ｍｍの穴を開け根管治療スタート

レントゲンの白い部分が仮蓋の部分

歯の中に硬組織の誘導剤を願い（アペキシフィケーション）　

「水酸化カルシューム」を顕微鏡下でごく少量根尖に置き　

まず２カ月経過観察を行い、膿が出てこなくなったとのこと。

更に２ヶ月後の治療開始から４カ月後、膿が出ていない

顕微鏡で根尖に硬組織があるのを確認して、根尖にMTAで根管充填（上部はGP）　

その日のうちにレジン充填

膿や痛みがないまま経過し、

１年予後の１２歳時

おぉ～、骨が出来てきてくれています！

口腔内　術後１年

学校検診も正常歯ですり抜けたかと（笑）　

（神経を取った歯⇒被せ物　にする必要はありません）

今年になり前歯に虫歯が出来てしまったと来院された際に、右下のレントゲンを撮らせてもらい

２０１９年　１７歳

なんとか抜かずに保存できました！

同じような似たケースの親御さん・患者さんに

永久歯は５～１０歳にかけて歯ぐきの中で、根の先の方に向けて作られて行きます。

＊土の中にニンジンができるようなイメージでいいです。

根の先が完成すると歯の神経の出口は０．５ｍｍ程度となります。

ただ、この歯の成長過程中に中心結節が折れ細菌感染してしまうと・・・

歯の先が未完成のまま止まり、膿が出てきてしまいます。。。

その根の先の神経の出口は非常に多きく２ｍｍ近くになることもります。

一般の方だとこの１．５ｍｍの差は小さいものと思えますが、

歯科でいえばメチャメチャ大きな差で、面積でいれば「なんと１６倍」

も開きがあります。　

根の先が大きいほど治療も難しく予後も悪く抜歯になる確率が上がります。

ニンジンの根の先が育つ前に感染が起こると、ニンジンが腐ってきてしまうのと同じです。

根の治療は専門性が大きく結果を左右することもあります。

また治療は誰に１回目に治療をしてもらうか！？というのも非常に大きな因子になりますので、

根管治療で困ったら歯内療法専門医に頼るもの１つです。

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EEデンタル　歯内療法専門医　根管治療は難しい！

Posted by: eedental
2018年12月30日 09:01
歯内療法日記

先日、２０１８年思い出深い「レジン治療動画」

をYou Tubeにあげさせてもらいましたが、

今回は思い出深い　『根管治療ケース』を

患者さんは３０代男性

５年前に私がレジン充填をさせてもらった歯から、

数か月前から歯ぐきから膿が出てくる。

近くの歯科医院でみてもらうと「治療した方がいいですよ」と言われていた。　

そして、EEデンタルへ来院

図の赤丸の黒が濃い部分が骨が溶け膿が貯まっている所です。

これはデカイ病変（膿）。。。

ただ、虫歯などは無く歯髄も下にさがり神経が生きていてもおかしくないレントゲン所見です。

まず、最初に根管治療をスタート！

（今回のような神経が死んでしまい病変ができたケースの成功率は８０％といわれています）　　　

１カ半月おきに根管治療（毎回NC洗浄中心１５分）をしましたが、歯ぐきからは膿が出てきます。

レントゲン所見

ん～～～、骨は出来てきているように見えるものの・・・

膿は出る。。。ヽ(ー_ー )ノマイッタ

患者さんに４回処置をしても膿が治らなければ５回やってもたぶん治らない。

外科的歯内療法：http://www.eedental.jp/endo.html　をしましょう。

（この場合、申し訳ないのですが、外科的歯内療法費の半分だけ治療費を頂いています。）

外科直後のレントゲン　

根の先を切り膿・肉芽の除去を行い、MTAで根管充填まで行いました。

３週間後コア＋レジン充填を行い

出来ることは全て行いました！φ( ° ～ ° ) /

治療後６カ月後のレントゲン

膿も止まり、違和感なしに生活出来ているとのこと

レントゲンで確認しても、骨も出来てきてくれているのが確認できます！ｄ( ・ ω ・ )

これはなんとか残ってくれそうな雰囲気が出てきてくれています。

歯内療法の奥深さを学んだ１ケースでした！

私見：患者さんに

根管治療の成功率が８０％と言われている「ネクローシスパルプ」ですが、

運悪く不成功の２０％に入ってしまうと、外科的歯内療法で対処しないと治らないケースもあります。

また外科後、更に運悪く不成功になることもあります。

残念ながら成功率が１００％になることはありません、

私は患者さんに根管治療は残る前提の治療ではないことをお話します。

じゃあ、誰に治療してもらうのか！？　

私が思う先生を見つける基準は、

「まぁ、この先生になら任してもいいか！？」でいいと思います。

以上１年の歯内療法専門医　まとめでした。

まだまだ、経積み重ねないとな。。。と思う良い１年でした！

よいお年を！( ^ ω^)/

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開業から１１年　診断の変化と経験則からの「診断力」

Posted by: eedental
2018年12月21日 08:58
歯内療法日記

今日が２０１８年の診療最終日になります、２００７年に開業して１１年目となりました。

昔から来院して頂いている患者さんのケースなどを見ると

診断と方針が変わってきていることに気づきます。

例えば、

２０１０年に来院して頂いた患者さん

前歯に太くて長い金属の芯＋セラミッククラウン

側切歯は先日書いた、根尖が湾曲しているのにまっすぐ削ったパフォ・・・

http://eedental.jp/ee_diary/2018/12/post-1848.html

患者さんに説明をして、外科的歯内療法で対応させてもらいました。

この当時、ここまで太い芯を外すのに少し自信がなかった覚えがあります。

*今はこのぐらいの土台は全く恐れずに除去してしまいます。

外科的歯内療法

http://www.eedental.jp/surgery.html　

直後のレントゲン　

MTAで逆根管充填

（少し軸がズレていますが、この当時はこれが自分の精一杯でした）

１年経過して、

骨も出来つつあり、腫れや違和感なく順調に経過していたのですが・・・　

外科から４年

腫れてきたと患者さんが来院されました。

レントゲンを見ると両方とも治っていないね。。。　

その時出した私の方針は

一度被せ物と金属の芯を外して根管治療をしてみましょう！

超有名歯内療法専門医の先生も外科で治らなければ⇒再び再根管治療を行うと話されていました。

コア/GP除去後のレントゲン

根管充填

MTA根管充填　綺麗に入りました！

そこから仮歯で１年経過をみてもらい痛み・腫れがないことを確認

術後１年のレントゲン

骨が出来てきてくれています、

被せ物を本歯に代えてもOKですね！

術後２年（２０１８年）のレントゲン

透過像はだいぶ小さくなっているのが確認できます。

２０１０年の最初の頃のレントゲンを見ると、

今であれば外科はファーストチョイスにはしないかもしれません。

（ゴリゴリ根管治療での根尖のパーフォレーションがあるので根管治療だけでは治らない可能性はありますが・・・）

ただ、今だから外科処置後にもう一度根管治療を行う選択肢を持てていたとも言えます。

普段何気なくやっている臨床ですが、

経験を積めば積むほどその糧から、自分がこの歯を残す為には何がベターなのか！？

というのも変わってきます。

自分なりに、知識を身に付け、技術力を高め、考える・悩む臨床を続けていると、

診断の変化というものは起こって行っているんだなと感じます。

将来この変化が良いベクトル方向への成長だったと言えるように、

これからも自分なりに考えて治療をして行きたいと思います。

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「根尖までガッタパチャーを入れないと治らない」という歯科医師の呪縛

Posted by: eedental
2018年12月15日 08:56
歯内療法日記

私も１０年前は根管治療は

【根の先端まで削って、消毒してガッタパチャー（GP）を詰めないといけない】

と思って治療をしておりました。

ですので、ファイルボックスにはKファイルの他に、

穿通性のある「Hファイル」、小林先生考案の「改造Kファイル」などが揃っていました。

また勤務医時代、GPをどうやって根の先端まで効率的に詰めれるかも非常に力をいれてやっていました。

ただ、最近は考え方も変わり、

ファイルボックスのHファイルなど穿通力の高いファイルはまず使いませんし、

GPも根尖から出なければOKだと思っています。　（オーバーするぐらいならショートがいい）

極端な話最近は、滅菌もできない不潔なGPを歯に入れる意味がどこまであるのか！？　　

溶かして取ってるようで、実は細菌まみれの感染GPを根管内に拡散しているのでは！？

極論、綿栓でも空洞でも治っているケースもあるが、はたしてGPを入れることが正解か！？

（顕微鏡下で行っていると、溶けたGPが歯の表面に膜をはるようにこびり付くのを取るのは大変ですし、

溶けたGPが象牙細管内の細管の除去を妨げることも考えられます。）

さて、ファイルに話を戻して

ファイルの選択は専門医の先生でも意見が分かれるところでしょうが、

私は穿通性の高いファイルを用いても、本来の根管とは違った感染源ではない場所を削り　問題を複雑化させていると考えています。

http://eedental.jp/ee_diary/2016/10/post-1483.html　

最近、私の根管治療は「開けれる所まで開ける」というスタンスです。

これは抜髄でも感染根管治療でも同じです。

ただ、抜髄に関しては９６％は穿通出来ていると思います。

問題は病変のある感染根管治療、

確かに根尖まで穿通出来た方が成功率が高いとの論文もありますが、

これは本来のオリジナルの根管を穿通できた場合であり、

穿通性の高いファイルで問題ない場所を削り人工的に根管を作った所で。。。

また本来の根管と異なる場所に根尖を作ると成功率が極端に下がるとの報告もあります。

追記：本来の根尖とは異なる場所にパフォを起こしたであろう１ケース

近心根のパフォはMTA根管充填　（根尖から約５ｍｍ＋上はGP）

本来の根尖（オリジナル）と違う所を削るとそこから病変が広がることもあります。

また治療難度も上がってしまいますので、Hファイルなどで人工的に削り込まない方がいい場合も多々あります。　

以上追記でした。

↓本編　

歯の先の膿(根尖病変)が治る歯/治らない歯

Posted by: eedental
2018年11月24日 09:16
歯内療法日記

定期健診に来て頂いた患者さん

左下の樋状根は綺麗に治ってくれて症状も無くなりました！

ただ・・・

転院前に数カ月かけて治療したという前歯、

転院時に治療した直後であった為、治る可能性もあるかもしれないということで、

前歯の１年後のレントゲンも撮ってみたのですが。。。

病変がはっきり現れはじめました。

患者さんには前回の写真より悪くなっている可能性が高いことを説明して

患者さんも治しておきたいとのことで、

次回、治療時間を２時間頂き、「１回法」で治すことをお話しました。

患者さんは、「あれだけ時間をかけて治療して治らなかった歯を１回で！？」

とびっくりしていましたが、根管治療は回数/期間をかければ治るものではありません。

歯の中の掃除がきちんと出来れば１回でも治るものは治ってくれます。

逆にいえば、

私は何度も治療する方が細菌感染の機会が増えてしまうので、

十分な時間の元、少ない回数で治療した方がいいと思います。

（保険治療の場合、安すぎる治療費の為どうしても回数がかかってしまうのは仕方がないとは思います）

根の病気を『なるべく少ない回数』で治したいのであれば、

一度歯内療法専門医に相談された方がいいと思います！( ・ ε ・ )ノ

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レントゲン検診（腫れ・膿・痛みもなし）　

Posted by: eedental
2018年11月23日 09:17
歯内療法日記

歯ぐきから膿が長年出ている歯の根管治療を行いました。

３カ月で骨が多少戻ってきてくれているのが分かります！

根の側面に病変があり、原因は側枝（神経の枝）だったのか！？

右上１は自転車事故で歯を折ってしまい、縁下からレジンで立ち上げました。

もうしばらく経過観察していきます。

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【歯内療法専門医】膿の止まらない根管治療

Posted by: eedental
2018年11月 6日 09:27
歯内療法日記

年に１～２件程度ですが、根管治療をしても膿が止まらない歯があります。

今回はそんなケース

患者さんは４０代男性

１年前から前歯に違和感があったのですが、市の検診に行った際に大きな病変を指摘される

かかりつけの先生は抜歯しかない

２件目の先生は外科（歯根端切除）してみるか！？と提案される

３件目にEEデンタルへ

レントゲン/CTを撮って診査してみると・・・

かなり大きな病変が見られます・・・

真ん中の歯にも小さな病変が見られ、患者さんにはまずは２本根管治療した方がいいと説明

根管治療をスタートするも、

１回目、２回目、３回目と大きな病変の方は膿が止まらず（・□・；）

毎回ダクダク膿が出てくる状況、逆に真ん中の歯に関しては膿が出てこない状況でしたので、

４回目に真ん中の歯のみ根管充填を行い外科的歯内療法に踏み切ることに

＊正確にいうと根管充填して外科をしようとしたのですが、MTAが膿で流されてしまい根管充填出来ませんでした。

スグに外科をしない理由：http://eedental.jp/ee_diary/2018/11/post-1831.html　　

５回目の治療（外科的歯内療法）

右上２のみ外科的歯内療法

＊右上１は根尖が病変内に見えなかったので外科しませんでした。

外科後膿も止まり

６か月後のレントゲン検診

だいぶ骨が出来てきてくれました！( ￣▽￣)ノ

＊唇側から口蓋側にかけてスルー＆スルーだった場所は骨の治りが悪いです。

（骨が出来る足場がないからだと推測）

この後もう半年仮歯で経過をみてもらい本歯を製作してもらおうと思います。

こんな感じで根管治療をしても膿が止まらないケースが年に１～２本ありますが、

そういったケースの歯は決まって病変の大きな歯になりますので、

病変を指摘されている患者さんは注意してくださいね（￣￣；）

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外科的歯内療法　介入のタイミング

Posted by: eedental
2018年11月 2日 19:33
歯内療法日記

何度か書かせてもらっていますが、

歯内療法専門医といっても皆が同じ方針を持っている訳ではありません。

例えば、同じ歯を見ても、

１、根管治療(歯内療法)で治した方がいい

２、外科的歯内療法で治した方がいい

３、抜歯した方がいい

４、治療する必要ない

など分かれます。

患者さんからしたら不思議に思えるかもしれませんが、　歯科では極々一般的なことです。

歯科医師は自分の得意な方法で治療を行いますので、そうなります。　

私はどちらかというと、積極的に治療、外科を行うタイプの歯内療法専門医ではありません。

近医で根尖病変はないものの【ガッタパチャーが根の先まで入っていないので治した方がいい】

と言われ来院した患者さんなどには

「別にゴムの入りはそこまで気にしなくていいですよ、腫れや膿、痛みが無ければそのままでも今は大丈夫」

「将来的に病変が出来る可能性もありますが、今は問題ありません」

と話すこともあります。

ただ、歯が原因で腫れや膿、痛みがあるようなケースは、治療を行います。

その際、選択肢１：根管治療（歯内療法）を選ぶことが多いです。

http://www.eedental.jp/endo.html　

まずは歯の中を綺麗に掃除し改善があるかみます。

＊それで治れば、外科処置をする必要はありません。

根管治療後３～６カ月仮歯で、レントゲン検診をしながら経過をみます。

この間に【膿】、【大きな腫れ】が

出てしまった場合は原因の除去が出来ていないと判断し『外科的歯内療法』に踏み切ります。

http://www.eedental.jp/surgery.html　

外科処置をしない訳ではなく、選択肢的にいえば後に持ってくるという所です。

例えば、

４０代の医科の先生のケース

右下の大きな病変は綺麗に治ってくれたと思います。

左側の歯も同じ感染根管治療を行いました。

５年経過した今でも薄らと病変（透過像）は見られます。。。(￣Д￣;)

ではこれ外科処置で治療/介入するか！？

私はしません。

根管治療後から骨は徐々に出来てきていますし、

何より症状なく普通に噛め生活出来ているので、「3/4 OK」だと思っていますv（＾ε ＾）

個人的には、

１年に１回ぐらいレントゲンを撮って経過を見ていけばいいと思います。

＊）、一応患者さんには説明を行い経過観察していますし、症状が出たら外科をします。

同じように見える歯科医師、同じように見える歯内療法専門医

といっても先生それぞれにオリジナルな「スタイル」があります。

私はこのようなスタイルの歯内療法専門医です（ /￣ー￣）

（波乗りの「自分なりのスタイル」を持つ、というものに通ずる所があります）

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