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歯内療法日記の最近のブログ記事

問題の無かった歯に根尖病変が・・・

神経を取った銀歯から白い歯(セラミック)に変えたいという時

根の治療をするかどうか!?

 

知り合いの先生はクラウンを入れるんだから、まずは一度自分の手で全てやり直すというスタイル

 

私は根尖病変なく、しっかりした土台が入っていれば根管治療なしにクラウンだけのやり替えを行います。

一番の理由は

『根の治療の出来る回数を減らしたくない』

という点です。

 

毎回書いていますが、根の治療は2回、多くても3回で打ち止め次は抜歯になります。

  

ですので、被せ物という外壁問題で家の基礎までやり直すというのは避けることがあります。

amamori.bmp

これは1本ずつのケースbyケースでの直感的な選択になるので、一概に全てこうということはいえませんが、

歯を長持ちさせる為の長期戦略でこのような選択もあります。

 

個人的な考えでは、

積極的な治療が歯を残す訳ではなく、必要最低限の医療介入が歯を残すと考えています。

  

  

ただ、この選択時にはこんなことも起こります。

2019 EEdentalSU (1).JPG

2010年当時根尖病変もなく、コアの適合も問題ないと判断し、

被せ物だけセラミッククラウンにやり替えました。

 

 

しかし・・・ 

2019 EEdentalSU (2).JPG

4年半後 腫れてきたと連絡があり、レントゲンを撮ると立派な根尖病変が。。。

 

患者さんにセラミッククラウンを外して根管治療を行うことを説明し根管治療

2019 EEdentalSU (3).JPG

 

その後、仮歯で経過をみて、再びセラミッククラウンを入れました。

この場合、EEデンタルは5年の補綴物の保障期間を設けているので5年以内にこのような状況になってしまった場合

根管治療費+土台+仮歯の費用は頂きますが、セラミッククラウンの費用はかかりません。

 

 

で、現在

2019 EEdentalSU (4).JPG

根尖病変も消え順調に経過しております。

 

開業以来こんなスタンスで治療をしておりますが、

こういったケースは少なからずありますが、かなりレアです。

(開業以来10年で3本ぐらいでしょうか)

 

 

最初から、限られた少ない手札の根管治療をするのもありですし、

問題が起こった際に根管治療を行うのも1つです。

  

心配だから最初から根管治療してくれ!という患者さんは事前に言ってもらえば

根管治療を先に行うことも可能ですよ!

 

この辺りに正確な正しい診断というのは存在せず、歯科医師と患者さんの価値観で治療方針が決まります。

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歯髄炎で大きな痛みの出た歯の根管治療to待機診断

50代女性患者さん

初診時の問診で、

2か月前に他院で銀歯を入れたが、それから凍みたり、痛みが1カ月半以上続いている

特に温かいものを飲むとのけぞるぐらい痛いとのこと

      

レントゲンを撮ると大きな銀歯が入っており、銀の下に虫歯の取り残しはなさそう。

2019 EEdental OM (1).jpg

症状的にも歯髄炎を起こしていると考えられ、

「次回神経を取る治療をしましょう」と説明し予約を入れてもらい終了

  

 

4日後 急患で来院

診察をした日の夜から痛みが大きくなり毎日痛み止めを6回ぐらい飲んでいる

特に今日の朝からは激痛Max!

   

炎症が大きくなかなか麻酔が効かず、久しぶりに髄腔内麻酔をしてなんとか麻酔を効かせ

昼休みの1時間で、穿通・拡大・洗浄まで終了(MM根が出てきました)

ラバーダムを外すと再び痛みが出てきた為麻酔の追加投与 

 

「しばらく痛みは続くからね」と話し痛み止めを8錠渡し2回目終了

 

 

4日後の治療3回目

腫れている感じがあり、歯ブラシや、食べ物が当たると痛い

痛む時は前歯の病変のある歯も連動して痛む(←よくあることです)

膿が貯まっているような所見のないことを確認し、とりあえず洗浄のみ行い終了

2019 EEdental OM (2).jpg 

 

 

3週間後治療4回目

2回目から1週間程度痛みが続き今は落ち着いたが歯を触ると多少の痛みあり(打診+)

⇒普通にしている時は大き痛みもないし、根管内は綺麗なので根管充填+レジンコア

*基本的に打診などで根管充填のタイミングは決めません。

(打診が出る歯など半年ぐらい続くし、細菌感染の有無を知る為のテストではないから)

  

患者さんには根充後に出る痛みは2カ月程度で落ち着く傾向があるという文献の説明をし

とりあえず前回のような大きな痛み、腫れが出ない限り様子をみると説明

2019 EEdental OM (3).jpg 

近心:3根管(MB.MM.ML)遠心:1根管 

 

 

根充後2週間

やわらかい物は咬めるようになってきた。

 

根充後5週間

痛みが減ってきたのを確認して、

白い歯を作りたいととのことで仮歯を入れる

  

  

今週後2カ月半

また顎のあたりに痛みが出たが来院時には痛みが取れた。

歯磨きの時とフロスを通すと痛む 

2019 EEdental OM (4).jpg

⇒ しばらく弱い痛み(違和感)と咬むと痛い状態が続くことを説明し様子をみてもらう

*基本的にラバーダムなどして無菌的治療を行っているのですぐに再根管治療はしません。

 

この後全体的に悪い所は治したいとのことで、全顎治療を開始

仮歯のまま他の歯の治療を先に行い、一番最後にセラミッククラウンを作ると説明

 

 

根充後半年

2019 EEdental OM (5).jpg

歯を磨いた時に気になる、徐々に痛みは小さくなっている

特に悪い所見はないのでこのまま待つ!

  

 

根充後8カ月 

痛みは無くなったとのこと

 

 

根充後1年

他の歯の治療も終わり セラミッククラウンSet

2019 EEdental OM (7).jpg

*マニアックに咬耗した象牙質まで表現してある(笑)

レントゲン

2019 EEdental OM (6).jpg

綺麗に適合しています。

  

 

転院理由でも多い「痛みが取れず半年以上根管治療を続けている」という患者さんへ 

・術前時に大きな痛みがあった

・術前前に長いこと痛みを我慢していた

というケースは痛みが引くのにも時間がかかります。

 

「痛い」からと言って毎回ファイルなどで歯を削っても歯は治りません。

http://eedental.jp/ee_diary/2016/08/post-1448.html 

逆にラバーダムなしの治療で細菌感染を大きくしてドツボにハマっているような気もします。 

  

  

根管治療の1つの治療選択肢でもある「待機診断」

感染がないと思われれば綺麗に蓋を作り、待つことで体の治癒能力で痛みが取れることもあります。

 

専門医は技術的な引き出しも多くありますが、どの歯内療法専門医の先生もおっしゃられるのは

『診断』   ← これが正しくできるように技術以上に最新の知見を得ておくのです。

 

 

たまたまと言えばたまたま治ったケースですが、1つ言えるのは

「闇雲に歯を削って治療しても歯の寿命は短くなる」ということです。

 

 

自分の歯を長持ちさせたい方は『歯内療法専門医』を利用してくださいね(・∀・ )

Continue reading

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歯内療法実践セミナーを受けに東京へ

今月は22日に大阪でロンドン大学の保存科のミラ教授の講義を聞き

(ロンドンはバルクフィルで審美的なレジン充填しないそう、予後は変わらないのでイタリアの先生みたいなことはしないとのこと)

27日夜はカリオロジー(虫歯学)に色々虫歯、どうやったら歯が長持ちするかの予防学の話を聞き

(虫歯のエナメル質突破は8年、象牙質から歯髄には3~4年で到達と衝撃なことを聞きました。 またデーターを頂き勉強します)

(後、歯磨き粉の低濃度フッ化物は有効らしい)

 

翌28日歯内療法で石井先生、尾上先生の講義を聞きにGCに

  

と、充実した月末でした。

  

臨床はどうしても独りよがりになりがちなので・・・、

色々な先生の話を聞くのは参考になります。

 

久しぶりの週末の俺ノート

・エンドは技術、道具よりルールを重視すべき

・診断名は「歯髄の状態」と「根尖部の状態」2つを診断する

・再根管治療、根尖病変(+)、オリジナルな根管が破壊されているの3つが揃うと成功率が40%となる

・病変が治る≠歯が長持ちする(歯の持ちは残存歯質量に依存する)

・病変がある⇒全身に悪影響を及ぼす←エビデンスなし

・バイアス 歯科医師の学んだ教育環境で治療方針に差がでてしまう(外科出身or保存出身)

・病変(+)があり穿通出来なくても62.5%は治る(まずは開けれる所までをきちんと洗浄)

・病変の大きさで治療方針が変わることはない(病変が大きい=外科ではない)

・エンド・ペリオ⇒まずペリオ治療はしない(ホント歯周治療をされてしまうと後が大変 http://eedental.jp/ee_diary/2017/03/post-1562.html )

・無菌的原則を万らない根管拡大形成は感染経路を拡大しているに過ぎない←日本のエンド

・ヨーロッパ法律で根管治療道具はディスポとなった(バー、ファイル、洗浄針など)

 ↑これ今日からEEデンタルもハンドファイル、洗浄針はディスポにします。(*ニッケルチタンファイルはしばらく滅菌して4~5歯まで使います)

 ファイルの再使用は麻酔針滅菌して使いまわしているようなものですから、理想を言えばそっちの方向になっていきますね! 

  

尾上先生

・上顎で98%、下顎で97%の確率で天蓋とECJ(エナメルセメントジャンクション)は一致

・エンドを行っても歯の強度は5%程度しか減少しない

・AC(アピカルコンストラクション:根尖再狭窄部)は全周がウエーブ状になっておりファイルでここと断定できない

・NC は抗菌作用、組織溶解性、細胞毒性の面から2.5~5.25%ぐらいがいい

・根管充填はシーラー含めてオーバーにならないように(シーラーをつけたGPはパンピングしない)

 

尾上先生が講演中

たまに「井野先生は出来る!?」たまにフッてくるので、かなり緊張感のある眠れない講義でした(笑)

 

歯科治療は奥が深い! 

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2010年にレジン治療した歯をクラウンに

2010年に治療させてもらった患者さんが

「前歯がかけた。。。」と来院され、見せてもらうと

2019 EEdenntal NM (1).jpg

エナメル質半分が無くなっています。。。

 

ここの歯は過去に根管治療をさせてもらった歯

レントゲンで確認すると

2019 EEdenntal NM (3).JPG

うっすら影があるものの、腫れや痛み、膿なども出ておらず

不完全治癒という治癒で経過しています。

(*この場合経過観察で十分です)

  

患者さんに今回はレジンではなくクラウンにしましょうということで、

仮歯を準備して形成

2019 EEdenntal NM (4).jpg

 

仮歯で1カ月生活してもらうはずが。。。

2019 EEdenntal NM (5).jpg

患者さんの都合で半年後に来院、仮歯で問題のないことを確認して

  

セラミッククラウンSet

2019 EEdenntal NM (6).jpg 

綺麗に入りました!

 

レントゲン診査

2019 EEdenntal NM (7).JPG

段差もなくセメントの取り残しのないことを確認

  

2019 EEdenntal NM (8).jpg

  

こんな感じでレジンに問題が起こった際に初めてクラウンにすれば、

○年分治療を遅らせたことになるので、個人的にはお勧めの方法です!ヽ( ̄∇ ̄)ノ

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その根管治療、残せる見込みあるのか!?

患者さんは40代女性

治らない根管治療中の歯を主訴に来院

 

レントゲンを撮ると

2019 EEdental S (1).JPG

大きな病変が2つ

にしても初めて見るような根管充填

  

かなり難しい状況であることを説明して治療を行うと・・・

 

病変の前に!

2019 EEdental S (3).JPG

パフォ+ファイル破折のおまけ付き・・・

  

治療した先生も自分では残せないと判断できれば、

専門医を紹介するなどしてあげた方がいいと思うのですが。。。

 

先日、ある患者さんが来院され、

○○歯科にかかったら「僕でも治療出来るけど難易度が相当高いので専門医に治療してもらってどうか!?」 

と言われ来院された患者さんがおられました。

  

個人的には、これこそ診断だと感服しました。

 

 

最近、メチャメチャ削られ大きなパーフォレーションのある患者さんの治療をしながら

「前の先生も残す自信がないのであれば、手など付けない方がいいのに・・・」

という歯を立て続けに2ケース経験しました。

 

「この歯難しい、土台の除去などリスクがあるな」と感じれば歯内療法専門医を使った方がいいと思います。

 

いわば、埋伏智歯で口腔外科の先生に頼るような感じです

 

というと、「専門医は自費治療だから」と言われますが、

いやいやいや、それは先生の治療費が高いという価値観であって

患者さんの中には「歯を残せるのであれば自費治療でもいい」という方はおられますよ。

 

個人的には数千円で歯の保存治療を行い、

⇒ 歯が無くなって40~50万のインプラントの方がどうかと・・・

   

ですから先の先生のように「難しいから専門医に相談したら!?」というのは

1つの治療選択肢、情報を患者さんに提供したことになります。 

(歯内療法専門医などまだまだ知られていないですからね) 

 

 

で、先のレントゲンの患者さん

穴を埋め、ファイルを除去して、

2019 EEdental S (4).JPG

 ↑取れた金属片

 

症状が無くなったところで根管充填、コアと仮歯を入れ  

1年後のレントゲン

2019 EEdental S (2).JPG

腫れや違和感もおさまり綺麗に骨が出来てくれました!

 

神経の治療は何度も治療ができません。

2回うまく行っても3回で治療の打ち止め!

次は抜歯となります、いわば手札が2枚しかない状況でその少ない手札を誰に切るかのような状況です。

 

歯の神経の問題は口腔外科医のように『歯内療法専門医』がいることを知っておいてください!

と言っても100%治せる先生はいませんけどね^^;

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ようやくセラミッククラウンSet なんとか残せた前歯の保存

以前書いた、

何か違和感のあるレントゲン像の感染根管治療

http://eedental.jp/ee_diary/2017/05/post-1591.html

 

の患者さんの前歯がようやく完成しました。

 

仮歯で矯正を終えた後に新仮歯

2019 EEdental ST (1).jpg

特に中切歯は気を使い、仮歯を2回作ることが殆どです。

理由はこの真ん中の歯2本が人の歯の見た目の殆どの要素を占め

左右対称感が非常に重要になります。

 

2019 EEdental ST (2).jpg

出来あがったセラミッククラウン(ジルコニアフレーム)

 

セラミックセット時

2019 EEdental ST (3).jpg 

 ここから1週間ほどで歯ぐきはセラミックに馴染んで行きます。

  

Set後のレントゲン検査

2019 EEdental ST (4).jpg

前の形成でかなり縁下深く形成してありましたが、綺麗に適合しています!

*個人的にはセラミックの見た目の為に縁下深く削るのは完全になし!です。 

 理由は再根管治療が出来ないから。。。

  

仮歯を模型に戻し

2019 EEdental ST (5).jpg

仮歯と本歯、大きな違いはなさそうです。

 

なんだかんだで矯正もあり3年近く経過して本歯を入れることが出来ました!

非常に経験値の上がるケースとなりました。 

  

 

1つ知っておいてください

「悪くなった歯の治療」って患者さんの思っている以上に手間もかかり難しいんですよ。。。(T。T)

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根管充填剤にガッタパチャーを綺麗に入れる意味!?

今回も先日書いたブログ同様に「虫歯で神経が死んでしまったケース」

 

前回のブログ「なんとか残せた膿の止まらない歯

http://eedental.jp/ee_diary/2019/07/post-1928.html 

神経が死んでしまいなかなか膿が止まらず・・・

外科的歯内療法まで併用させていただきました。

 

 

さて、今回は30代男性 

私がレジン治療をしたのですが、レジンが大きく外れてしまい

外れた後に時間が経過した為に詰め物の下に大きな虫歯ができてしまいました。

2019 EEdental HY (1).jpg

 

再治療をさせてもらうと・・・

虫歯が大きく進行しており・・・

虫歯の除去後に神経が露出 ⇒ 直接覆髄を行い歯髄保存を行ったのですが、

http://www.eedental.jp/mta.html 

 

神経が死んでしまい歯ぐきから膿が出てきてしまい再来院

 

レントゲンを撮ると、歯髄保存した歯が原因で膿が出てしまっています。 

2019 EEdental HY (2).jpg

  

患者さんに説明を行い神経の治療スタート!

 

1回目の治療後、

 

患者さんの都合で3カ月来院出来ず、3カ月後の治療2回目のレントゲン

 2019 EEdental HY (3).jpg

2回目の来院時には歯ぐきからの膿も出ておらず、

黒く骨の溶けた病変所見には治癒傾向が見られ、だいぶ骨が出来てきてくれています!

(無くなった骨が出来てきてくれています)

 

「薬」も入れていないのに!? 

 

我々歯科医師は最終的なガッタパチャー(ゴム)を「薬」 と表現しますが、

実はこれ空間を埋めておくだけのもので殺菌や治癒促進効果などの薬効は殆どありません。

 

じゃあ、何で「薬」と表現するのか!?と言われれば患者さんに簡単に説明をする為にです。

 

私は患者さんに「じゃあ、今日は最終的なゴム詰めますね!」と言いますが、

決まって「ゴム!?」

となりますので薬と表現した方がいいのかもしれませんね。。。

  

 

日本には怖い呪縛があり・・・

http://eedental.jp/ee_diary/2018/12/post-1848.html

ゴムを綺麗に綺麗に先端までという基準で根管治療が評価されています。

 

後、毎年1~2人

先生に「GPが根の先まで入っていないからやり治した方がいい」

「GPが先端まで入っていないから将来悪くなるから治療した方がいい」

⇒ 痛みが出て半年近く根管治療を行っている ⇒ 転院

というパターンがありますが、「これも治療しなくてよかったんじゃないかな!?」と思ってしまいます。

(触らぬ神に崇りなし! 痛くない歯を本当に根の治療をした方がいいのか?歯内療法専門医聞く方がいいと思います。)  

   

 

さて、このガッタパチャー(GP)、

トロープ先生は「現在の歯内療法の弱点は、根管充填にガッタパチャーを使用すること」

と話されていますが、これは大賛成で、ガッタパチャーの欠点は

・経時的に劣化する

・吸収する(痩せる)

・接着性がない

・滅菌できない *因みに私はGP滅菌できないので、マスターポイントは次亜塩素酸に漬け置きして消毒しています。

・歯の外に出ると除去できない

・薬効がない(菌を殺す力がない)

・細菌繁殖の足場になる(バイオフィルム)

・圧を加え詰める必要がある

 

利点は唯一

・再治療の際に除去できる

のみ!

 

じゃあ何でこんな欠点だらけのもの入れるの!?

 

理由は、ガッタパチャーに変わる材料の開発が遅れている為。

次の材料にはMTA、バイオセラミックなどが挙げられますが、これらの最大のデメリットは除去できない。

つまりこれが主になると根管治療は1発勝負で、日本の根管治療の成功率50%以下ではこれらの材料は超危険!

(再治療なしに抜歯 ⇒ インプラント) 

 

根管治療の失敗は「菌」なので、まずはこちらに配慮をした根管治療(ラバーダム、隔壁、仮封をしっかり)を受けられるべきです。

 

  

 

では、話を戻して

 

治療2回目 あれだけGPを悪く書いているにも関わらず、

2019 EEdental HY (4).jpg

1回目の根管治療でしたので再治療ができるように「ガッタパチャー」を根充剤として選択

 

MTA入れて悪くなったら外科的歯内療法で治療というのも1つなのですが、

私はなるべく外科したくない派の歯内療法専門医なので・・・

 

 

今回のケース治癒傾向は既に出ていますが、この後も経過を診ていきます。

 

以上、色々なことをダラダラ書かせてもらいました(・∀・;)

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なんとか残せた膿の止まらない歯

歯ぐきから膿が出てくるという40代の男性患者さん

2019 EEdental YT (1).jpg

神経が何らかの原因で死んでしまい、かなり大きな病変が見られます。。。

 

歯を残すべく根管治療を行ったのですが・・・

 

1回、2回、3回、4回・・・

2019 EEdental YT (2).jpg

全く膿が止まりません。

 

 

治療の5回目に外科治療を行い保存処置をすると方針を変え

2019 EEdental YT (3).jpg

外科的歯内療法

 

そこから経過を見ていき、1年経過した今月レントゲン検査

2019 EEdental YT (4).jpg

かなり綺麗に病変が治ってくれています!

   

 

神経が死んでしまったネクローシスパルプの成功率は80~90%といわれ

比較的成功率が高い方なのですが、中にはこのように通法の根管治療では治らず

外科処置を併用することもあります。

 

患者さんは前歯ですし、なんとか残ってくれたと喜んでくれましたが、

私も残ってくれて良かったとホント思いますし、色々勉強できた1症例となりました。 

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難易度の高い根管治療

患者さんは奥さんからの紹介の71歳の男性

前歯のさし歯が折れたのでかかりつけの先生に

「抜歯してブリッジにしましょう」と言われたとのこと

  

他にも、

何十年も前から前歯から膿がでて定期的に腫れる前歯が気になるとのこと

 

腫れる度に歯科医院で抗生剤をもらい、「このままにしておきましょう」と言われている。

 

レントゲンを撮ると

2019 EEdental TK (1).JPG

 真ん中の歯は、ピンクの神経の軸とは異なる所が削ってあり、

歯の側面にパーフォレーションがありそこから膿がでている状態

  

折れた歯もメタルコアによる典型的な折れ方。。。

*取れたメタルコアは絶対に再接着しては駄目です、きちんと作り替えないとこのように歯が折れます。

  

真ん中の歯は治療は出来るが残るかはやってみないと分からない

折れた歯は何年持つか分からないが、今は抜歯回避で歯肉縁下からレジンで立ち上げて保存処置を行うか!? 

  

との方針を出し患者さんの「OK」をもらい

  

治療スタート

2019 EEdental TK (2).JPG

 各歯1回法で治療を行いました。

 

 仮歯のまま3カ月経過して

2019 EEdental TK (3).JPG

腫れや膿が出ていないことを確認

 

更に6カ月後

2019 EEdental TK (4).JPG

 問題がないのを確認して

セラミッククラウンSet

2019 EEdental TKa (5).jpg

70歳の患者さんに、

「うゎ~、今は本物みたいな歯入るんだね」といわれました(笑)

 

なるべくなら色合わせしますよEEデンタルは!

タイトな色合わせはしません(出来ません)が、自然感があるような感じでの修復は心掛けています。

 

人生100年時代、1回の治療で何年持たせられるか!?←これ「テーマ」

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根管治療の先生があきらめた歯の保存治療

海外に移住が予定しているという関東からの患者さん

 

根管治療の先生に治療をしてもらっている最中で、また腫れてきた為に

担当の先生に「抜歯した方がいい」と言われEEデンタルへ

 

レントゲンを撮ってみると

2019 EEdental YK (1).jpg

病変が大きく、骨が無くなっている為に歯の動揺もある(動揺度:1)

(根管治療の先生が2回治療したという割には隔壁もGP除去もまだなんですね。。。)

   

患者さんに残すのは難しいかもしれないが、駄目元で一度トライしてみるか!?

*基本的に難しくても治療できそうなら治療することはあります。

 

患者さんも残せる見込みがあるのなら治療したいのことで、

治療回数2回で根管充填+土台+仮歯Set 

  

で、

 

 

1年6カ月後のレントゲン撮影(わざわざ中国から^^;)

2019 EEdental YK (2).jpg

膿、腫れも出ず、しっかり骨もでき揺れもなくなりました!

安心していいぐらい骨も回復しているのが分かります。

  

こういったケースもあるので、抜く前に歯内療法専門医を頼るのも1つですね!( ・ д ・)

注意:トライケースでも治療費は変わりません。

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