歯内療法日記: 2022年1月アーカイブ

根管治療時の偶発症の１つ「パフォレーション」。。。

Posted by: eedental
2022年1月29日 09:05
歯内療法日記

年に何件か「パフォレーションリペア」を行います。

パフォレーションとは、歯科医師が歯の側面などに穴を開けてしまうことで　

これは根管治療をする際にどうしても起こってしまうことで偶発症の１つです。

運悪くそこに細菌感染が起こると膿んできて腫れたりしてきます。

歯内療法を専門に行っている私ですが、専門に行っていても再治療の際に歯質が薄かったり虫歯が大きかったりすると数年に１本は起こしてしまうことがあります。

EEデンタル2021年　歯内療法専門医　根管治療傾向 - EE DENTAL_Blog

これらを起こしてしまった際には患者さんへの報告義務はあります。

が、こと日本では起こしてしまったのにも関わらず告知されることは少ないような気がします。

今回の患者さんも何年も歯茎膿が出続けるとのこと

中切歯に小さな根尖病変があるのですが、

膿の原因は側切歯の側面に透過像があり、金属の土台の傾きもおかしい。。。

別方向でレントゲンを撮ると

歯の軸（ガッタパチャーの方向）とは違った方向にメタルコアが入っており

歯に穴を開け、そこに細菌感染が起こったような所見。。。

根管治療の偶発症の１つであるファイル破折は、

根管治療時に知らない間にファイルを折ってしまうことはあるので、その場合患者さんへの説明が出来ない場合はありますが、

今回のように土台の形成時にパーフォレーションを起こせば、歯の中から出血があるので、歯科医師であれば１００％

「あっ、パフォった。。。」と分かるはずです。

開けられた部分というのは最初は細菌感染がないので、

止血を行い速やかに穴埋めをすれば予後はいいのですが、今回のように穴に細菌感染が起してしまうと予後は悪いです。

ただ、現代はMTAというセメントがあるので昔では保存できなかったケースでも保存が可能になってきています。

側切歯はパフォレーションリペア

中切歯は通法の根管治療

幸い根管治療後には歯茎の膿もなくなり順調に経過しております。

急いで治療したい気持ちも分かりますが、コア形成などは削れ過ぎるタービンなどの道具は使わない方がベターだと思いますね ( ゜口゜)

私は顕微鏡下で音波を使いGPの除去を行っております、このやり方では９９．９％パフォることはないと思います。

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大きな根尖病変　治る時は根管治療のみで治ります。

Posted by: eedental
2022年1月26日 09:12
歯内療法日記

久しぶりに来院された患者さん

２０１６年の初診時のレントゲン

レントゲンからはみ出るぐらいの大きな病変

治療スタートするもなかなか膿は止まりませんでしたが、

治療４回目には膿も出なくなり根管充填

４年８か月後完全に根尖病変は無くなっています。

樋状根でMTAで根管充填を行いました。　

根尖病変がレントゲン上で大きくても根管治療のみで治るケースは治ります。

まずは抜く前に根管治療をトライした方がいいと思います。

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スルー＆スルーの骨の治り

Posted by: eedental
2022年1月21日 09:12
歯内療法日記

５年前に外科処置を行い何も症状はなかったのですが、

外科した歯科医院とは別の歯科へ掃除に行くと

「もう一度前歯は外科（歯根端切除術）をした方がいい」

と言われ一度専門の先生の意見も聞きたいとEEデンタルへ

レントゲンと精査でCBCTを撮り、

『前回の外科後から今まで腫れや痛み、歯茎からの膿などでていないですか！？』と質問

患者さんは「今まで何も問題なかった」とのこと

私は『外科含め今回は治療しない方がいいと思いますよ』

『たぶん骨の治りが遅いパターンであり、問題なく経過する可能性が高いですから』

患者さんは非常に安心され帰られましたが、なぜこんな差が出るのか！？

これは診断力の差です。

自分の診断能力が高い訳ではありませんが、たぶん前の診断をした先生よりは

私の方が経験値が多少あったという所でしょうか。

特に前歯の病変が長くあった歯などは、骨が唇側から口蓋側（舌側）まで無くなることがあります。

＊前側から後ろ側までトンネルのように骨が貫通したケース

このような歯を外科しても症状はすぐに落ち着くのですが、なかなか骨が出来てこないことがあります。

私の経験しているケースで言うと

太いメタルポストと根尖病変

今回は左上２の歯（予後の悪い側切歯）　

とりあえず、通法の根管治療を行い

はっきり治ったような所見もなく外科的に治すことに

EEdental：外科的歯内療法

根尖部の口蓋側にフィンのような溝

舌盲溝の名残だと思われるが入っており、口蓋側方向に大きく病変が広がっていました。

唇側からアプローチを行うので、口蓋側まで抜けたスルー＆スルーの状態に

＊唇側から舌側にトンネルのような貫通した状態

ここから経過観察

術後５年経過しても完全に骨は出来上がっておりませんが、

穴は徐々に小さくなってきております。

この間腫れや痛み、膿などはありません。

もう１本の前歯は

根管治療のみで治ってくれました！

このように外科を行い、スルー＆スルーの状態になってしまうと

骨の治癒が遅くなる場合もあり、今回の初診の患者さんも

根尖には骨があった為、このような治癒形態だと判断し経過をみることをお勧めしました。

このような形態の骨の溶け方だと、GBR（人工骨で骨を補う手術）もありますが、

基本的に私はなるべく体の中に異物は入れたくない派なので、GBRはしませんね（・o・）

歯科治療は同じ歯を見ても治療方針が異なることが多々あります。

特に転院を繰り返す人は同じ歯を何度も治療する羽目になることもあり、結果歯の寿命を縮めます。

抜歯や外科処置、その他治療方針で迷われたりする場合は他の専門機関で相談された方がいいと思います。

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感染根管治療を成功させる為に

Posted by: eedental
2022年1月18日 09:06
歯内療法日記

患者さんは５０代男性

「現在、痛みは無いが悪い所があれば治したい」

とのこと

全顎検査を行うと左上のブリッジの下に

上顎洞を押し上げるような根尖病変を発見

綺麗にガッタパーチャーは入っているようにみえますが、

ゴムの入りがしっかりしていれば、細菌感染しないということはありません。　

こういった上顎洞付近の根尖病変は稀に上顎洞炎（俗にいう蓄膿）を引き起こすこともあります。

片方の鼻だけ詰まった感じがする人などは奥歯が原因になっていることもたまにあります。

患者さんに説明を行い２回法にて根管治療を行いました。

根尖病変があったMB根は発達した太いフィン部分があり、その部分が非常に汚れており

その部分を徹底的に綺麗に掃除しました。

治療後３か月後のレントゲン

この患者さんの場合骨の治りが早いようで３か月後には根尖病変がだいぶ縮小してきてくれています。

根管治療で分かることはガッタパチャーというゴムの入りです。

このゴムの入りで予後（成否）が決まる訳ではなく、どれだけきちんと掃除が出来たか！？

（菌が減らせたか！？で成否は決まってきます）

この状態であればブリッジを入れても安心です！（＾。＾）

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選択肢を広げる為のレジン充填

Posted by: eedental
2022年1月15日 09:08
マニアックレジン | 歯内療法日記

患者さんは４０代女性

左下の歯が以前から凍みていたが、最近になりかけてきた。

レントゲンを撮ると

神経に達するほどの大きな虫歯と、

後続永久歯のない乳歯にも根尖病変 or 破折様のレントゲン透過像

治療方針としては、

乳歯は揺れがなく問題なく使えているとのことで、このまま使えるまで使う

将来的には抜歯が濃厚なので、その際、入れ歯、ブリッジ、インプラントを先に考えておいた方がいいと説明　

患者さん的にはインプラントはちょっと怖いということでブリッジを選択するか！？

そうなると今回の大きな虫歯の歯、

大きく削って今クラウンを入れるより、今回はレジン充填で済ませ

将来的に乳歯が抜歯になった際に、レジンで詰めた歯を大きく削りブリッジの土台に使えるように

今回は根管治療後レジンでの治療を予定

１回法にて治療を行いました。

かなり大きな虫歯でした。

なるべく健康なエナメル質は保存、象牙質の虫歯はきちんと除去

術前 ⇒ 術後

無くなった歯の部分にレジン充填　

こんな感じで将来的な選択肢を多く残し治療を行うことも大切かなと思います！v(￣ω￣)

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奥歯の長いメタルポスト除去動画

Posted by: eedental
2022年1月11日 09:05
歯内療法日記

再根管治療を行う際に治療の難易度を上げている長いメタルポストの除去

最近は残った歯質が２壁以上あれば長いポストは入れなくていいという見解なのですが、

昔受けた治療だと、3壁残っていても深いメタルポストが入っていることがあります。

特に見えない上顎の大臼歯だと、裸眼での治療では非常にパーフォレーションのリスクが大きくなります。

＊パーフォレーション：健康な歯に穴を開けてしまう医原性の問題

今回上げた動画は上顎第2大臼歯のメタルポスト除去

超音波で除去できれば、安全にメタルポストの除去ができます。

今回は超音波で接着層を破壊して一塊で長いポストを除去しました。

ポスト除去できるかどうかの指標は『水が黒く変わる ⇒ コアの周りから発砲がある』

この２点を満たせば超音波での安全なコア除去は可能です。　

注意点：

・超音波はブーストモードで（振幅をMaxに）

・熱が出るので必ずコア付近には水で満たす

・水は適時交換・超音波チップはなるべく体積の大き目のものを

・超音波は一定方向からではなく１０～２０秒毎にコアの違う面から当てる（慣れると外しやすい方向が分かります）

・上顎大臼歯のコアは頬側と口蓋側の２分割、下顎大臼歯のコアは近心と遠心の２分割に分けてから超音波を当ててください。

（今回の動画は頬側と口蓋側の２分割しています）私はエナック（オサダ）を使用しています。　

その他

・レジン系の接着剤は除去できない場合が多いです

・５分ルールを活用：５分経過しても発砲しない場合は切削による除去に変更

私は２～３分超音波当ててダメなら髄床底部のメタルコアを可能な限り切削、再び超音波を２～３分当てダメなら切削による除去に変更します。

・リン酸亜鉛セメント、グラスアイオノマーであればだいたいこの方法で除去できるので、セメントラインからどんな材料で合着しているかチェックすることも大切です。

土曜の診療後に動画作りYouTubeに上げて帰って、今確認したら11 likeがありました。

マニアな人が見ているんだろうなと思います（笑）　　

以前上げた前歯の長いメタルポスト除去はこちら

長いメタルポストって、レジン系の接着剤の発展であまり必要なくなっていると思います。

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EEデンタル2021年　歯内療法専門医　根管治療傾向

Posted by: eedental
2022年1月 8日 09:03
歯内療法日記

毎年恒例のスタッフに調べてもらいました。

２０２１年のＥＥデンタル根管治療　

総根管治療本数：１４１本

抜髄：２０本　

前歯：治療回数１回３本

小臼歯：治療回数１回６本　治療回数２回１本

大臼歯：治療回数１回７本　治療回数２回３本

＊移植歯含む

感染根管（ネクローシスパルプ含む）１２１本

治療回数　

前歯：１回２３本　３回１本　７回１本

小臼歯：１回３１本　２回６本　３回２本

大臼歯：１回２０本　２回３５本　３回６本　４回１本　５回２本　６回１本　

通常は１～２回の治療で終わります。膿が出てくる歯に関しては３～４回　非原性歯痛系の歯（長く痛みが出ているような歯）はやっぱり経過観察しながらなので回数が多くなる傾向があります。

上顎大臼歯（第一、第二）のMB2

３８本中１１本MB2　発見処置

【外科】　

外科的歯内療法：７本

＊私が歯内療法を行い上手く行かなかった歯の外科的歯内療法です、私はファーストチョイスで外科的歯内療法を選択することは殆どありませんし、今年は外科治療後の再外科依頼もありませんでした。

１４０本治療して外科が７本というのは歯内療法専門医の成功率約８～９割に入っているかな！？と思います。

ヘミセクション：２本

＊歯根破折を起こしており半分歯を抜いて歯を保存させる外科です。

ヘミセクション（分割抜歯）その後 - EE DENTAL_Blog

【レスキュー】

パーフォレーションリペア：１３本

ファイル除去：４本

MTA根管充填　４９本

感染根管で根尖が＃６０以上の歯にＭＴＡを使用しています。　

プロルートMTAとMTAプラスを使い分けています。　

【自分のエラー】　

フレアーアップ：２本

http://eedental.jp/ee_diary/2014/10/post-1042.html　

＊ここ数年フレアーアップはこの程度で歯内療法専門医の平均７％以下を保っております。

フレアーアップが多い＝間違えた根管治療をしている　となるので大きく間違えてはなさそうです。

ファイル破折：２本　

＊とうとう今年折ってしまいました。。。

ファイル破折ゼロ　連続記録が・・・ - EE DENTAL_Blog

もう１本移植してもらった歯の根管治療で折ってしまいました。

パーフォレーション：０本

＊例年通りですね。

２０１９年

EEデンタル2019年　歯内療法専門医　根管治療傾向 - EE DENTAL_Blog

２０２０年

EEデンタル2020年　歯内療法専門医　根管治療傾向 - EE DENTAL_Blog

例年と同じアベレージ以下にならないように今年も頑張りたいと思います。　

患者さんへお願い

自分のやった治療を客観的に判断したいのでなるべく根管治療後の１年検診はレントゲンを撮らせてください。（１０分のレントゲン検診の費用はかかりません）

だいたい３割近い方は半年予後で治った所見に変わっている為安心して来院されませんが・・・

私のエゴにお付き合いくださいm(＿　＿；)m

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１年前から膿んできた歯

Posted by: eedental
2022年1月 6日 09:15
歯内療法日記

患者さんは５０代女性

左上、左下の歯が腫れていると来院

左上の歯はレントゲンや検査の結果、高確率で折れている感じ、

歯根破折歯のフィステル（サイナストラクト）と診断法 - EE DENTAL_Blog

左下６にも根尖病変が見られ、患者さんには根管治療を行い、破折線があれば

トライセクションor 抜歯（入れ歯、ブリッジ、インプラント）の治療法を説明を

＊同じ口腔内に１本に破折が見られると、複数本折れている場合があるので１本破折歯があると事前に抜歯になる可能性もお話します。　　　

レントゲン

綺麗な根管治療がしてありますが、歯茎からは膿が出て来ています。　

初診から１０か月後

左上６は抜いてインプラントにしたとのと、左下６は残せるかトライしたいとのこと。

根管治療をスタートすると、近心根にうっすら破折線を認める。

ただ、残せそうな雰囲気もあった為、患者さんに現状と今後の方針を説明し

残す方向で治療を継続

病変のある近心根はレントゲン上では綺麗に見えていますが、

イスムス部がだいぶ汚れており、そこの部分を徹底的に超音波洗浄しました。

また、ある程度破折線を削りMTAで根管充填

術後６か月

症状はなく仮歯でも噛んでも痛みはない。

病変も縮小傾向が見られるため、もう半年経過をみて問題なければ被せましょうと説明

治療後１年

殆ど病変も無くなり綺麗にフルジルコニアクラウンが入りました。

このような弱った歯の噛み合わせは低目にします。　

今回のように破折線があっても極々稀にしばらく保存できるケースも極稀にあります。

根管治療後半年以内に再び腫れたり、膿が出た場合は速やかに抜歯した方がいいと思います。

以上、物凄くレアケースでした( ´ 3 ` )ﾉ　

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土台ごと抜けた前歯（差し歯）は戻すな危険！

Posted by: eedental
2022年1月 5日 09:09
歯内療法日記

数年前に作った前歯の差し歯が土台ごと取れた友人

近所の歯科医院に行ってすぐにくっ付けてもらったとのことで　

「すぐに前歯が入り助かったわ！」　

それを聞いて、私が言ったのは、

「咬み合わせは高くない！？　それと次外れたら作り直した方がいいよ」　

「土台ごと抜けた歯戻すと、自分の歯が折れ抜歯になるよ！」

友人も先生から何も聞いてなかったので、ビックリしていましたが（笑）

すぐに再装着してもらえると患者さんは何回も通院せずに済んだ、安く済んだと思われますが、

今のレジン系の接着剤は３０年前の接着剤に比べ相当優秀で簡単には取れません。

差し歯が取れる理由は

１、咬み合わせが過度に当たるようになり接着層が劣化した

２、中に大きな虫歯ができた

３、もともと作った修復物の適合が悪い

４、寿命（２０年以上経過した場合は寿命だと思ってください）

だいたい、このどれかになります。

また、一度外れた差し歯、銀歯は頻繁に外れてきます。

その度に再装着していると自分の歯がやられ結果抜歯となります。。。

抜けた差し歯をくっ付けたことのある人なら分かると思いますが、

差し歯を戻すと咬み合わせが高くなります。

これは接着層がくっ付ける度に分厚くなり、結果差し歯が元の場所に戻らず浮いてしまうからです。

図１　元の状態

最初はこのように歯に対して被せ土台がきちんとフィットしていても

図２：土台ごと抜けた

特にフェルールのない差し歯は抜けやすいです。

図３：再装着した所

黄色の部分が接着剤

黄色の部分だけ差し歯が浮くので前歯の当たりが強くなり

結果金属の土台を使った歯などでは自分の歯（歯根）が折れてきます。（赤線部）

再装着を繰り返したケース

何度も再装着を繰り返したそうで元の位置から２ｍｍ近く歯が浮いています。

このような歯の多くは

ヒビが入っており

唇側の歯根が折れています。

折れた破片を抜歯し、止血した所

このケースは患者さんと話し合い、外科的レジンで歯の保存を試みました。

自分の歯がしっかりしていれば残せないこともありませんが、

＊基本的にこのようなケースは抜歯が一般的で、残す方が特殊です。

抜けた差し歯をすぐに戻すということは、将来の自分を傷つけている側面もあります。

差し歯や銀歯や外れた場合、個人的には１回は再装着はありかな！？（咬み合わせの調整はマスト）

と、思いますが２回目に外れた場合は、再製した方がいいと思います。

＊外れるには外れる理由があり、外れた理由を考えずに治療しても・・・　　

以上、友達に質問されたのでブログにしてみました（笑）

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