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マニアックレジンの最近のブログ記事

虫歯治療 修復材料による削る量の違い

2018年当時に治療をしていた患者さん

殆ど治療は終わっており、最後1か所という所で来院が途絶えてしまいました。

 

基本的に私は電話をして「治療がありますから来てください」などの催促はしません。

患者さんが嫌になって来院を止めたり、何らかの事情で来院が今はできない状況になったりと

色々ありますので、連絡を待つスタンスでやっております。

 

1年ぶりに電話があり、虫歯の治療を行いたいとのこと、

実際来てもらうと、「先生・・・、削っちゃった。。。」と

*基本的に私はこんなことで怒ることはしません、怒っても問題が解決する訳ではないので。。。 

   

実際の削った歯

2019 EEdentalII (3).jpg

ほ~~、上手なセラミックインレーの形成がしてあります。

(私も開業当時はセラミックインレーやっていました。今はデメリットの面から治療を止めました。) 

 

 

1年前のレントゲン

2019 EEdentalII (2).jpg

黒い部分に虫歯があったのは分かっていました。 

 

   

今回のケース、レジン治療で治療した場合の削除量は

2019 EEdentalII (4).jpg

おおよそこの黒い部分のみの削除で済ませれたと思います。

私が予定していた6倍以上は削ってしまっています。。。

  

セラミックインレーは適合精度を上げる為、割れないようにする為に切削量の多い治療法です。

これはセラミックという材料を選択した場合には仕方がないことだと思いますが、

この辺りの説明というのは患者さんにはありません。

(歯科医師であれば当然知っていますが・・・)

 

 

ただ、既に削ってしまったものはしょうがない! 

 

患者さんにここからレジンで治すことを説明し

2019 EEdentalII (5).jpg

1時間半後

5番はEENO Flat ボール(改)を使して側面から虫歯を削り咬合面(咬む面)は削らずに修復

5番の歯を削られていなかったのが幸い

 

治療後、偶然セラミスト(技工士)が来ており、色の話を色々聞かせてもらい

たまたま今日やった、ホワイトステインと明度コントロールをみてもらうと、

「先生は、技工士ですね!」(笑)と 

  

マニアックなシェードガイドの違いなど聞けて色の勉強ができました。

そのマニアなシェードガイド購入して色をみてみます!  

 

術前⇒術後のレントゲン

2019 EEdentalII (6).jpg

白い部分がレジンを詰めた所

  

レジンはセラミックとは違い変色するという欠点があります、

ただ個人的には歯の寿命を考えた場合というのは、必要最低限の切削の方がいいと考えています。

次のやり直しの治療の際には更に大きく削り歯が無くなります。

  

健康な部分を削って治療が成立させなければいけなかった、詰め物の接着が出来なかった時代ではありません。

 

歯に対しての考え方は先生毎にさまざまですが、歯の保存を専門に行っている歯科医師からすると

レジンというのは使い方によっては非常に良い材料だと思います!ヾ( ̄∇ ̄ )

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若い患者さんの虫歯は難しい

EEデンタル 基本的に小児の治療はやっておらず、

だいたい高校生以上の治療が99%ぐらいとなっています。

 

ただ、10代の患者さんの患者さん虫歯の発見の難しさと進行の早さには驚くことが多いです。

 

10代の女性患者さん 

2019 EEdental SY2 (2).jpg

顕微鏡で見ると黒くて穴が小さな穴があります。

 

次にレントゲン

2019 EEdental SY2 (1).JPG

疑いの目で見ると、なんとなく虫歯がありそう!?

レントゲンは白と黒で表現される影絵です。

虫歯はこの白黒画像で判断する訳ですが、この虫歯の発見には色々な誤差がでます。

 

1、術者の経験値

2、レントゲンの鮮明度

DSC04660a.jpg

*EEデンタルのデジタルレントゲン 色々な先生に「見やすいね」と言われます。

たまに患者さんに中にも「前の歯科医院のレントゲンより分かりやすい」と言います。

 

私はレントゲンの見やすいものを基準にヨシダのデンタルを購入しましたが、

鮮明度に診断が助けられています。

CBCTも根管治療目的で超マイナー機種買いましたが、根管治療の診断には非常に助けられています。

*超マイナー機種すぎて業者に「先生この機種は値引き無理ですよ」とあっさり値引き交渉はダメ!と   

  

そのうちレントゲンより虫歯の診断がしやすい器材が生まれてくれるといいのですが・・・

  

後、レントゲンの見方は、

病気はないか疑いをかけ見るというのも非常に診断の要素では大きく、

今回の場合は顕微鏡で視診を行っており、1mm以下の小さな穴を見つけていたので

2019 EEdental SY2 (1).JPG

赤の部分が虫歯だと顕微鏡視診とレントゲンを一致させ判断しました。

 

この1mm程度の黒い部分から虫歯のスタート

2019 EEdental SY2 (2).jpg

で、治療してみると、

 

 

少しずつ削ったつもりでも、あっと言う間に

 

2019 EEdental SY2 (3).jpg

近心に露髄!(歯の神経が出てくる)

 

 

つまりレントゲンで虫歯の有無を想像できても、 

実際の正確な大きさまでは分かりません。

  

治療後のレントゲン

2019 EEdental SY2 (5).JPG

レジン充填後、

2019 EEdental SY2 (4).jpg

このようにレジンで修復しましたが、 

赤の部分が推測した虫歯部分、

DSC04661.jpg 

白い所がレジンを詰めた所

*レントゲンで予想した部分よりはるかに大きな虫歯でした。

   

殆ど顕微鏡下での虫歯治療です、自分なりに必要最低限の切削治療です。

(CM:なるべく健康な部分を削らない治療には錦部さんの音波チップは役にたちます!マヂで!!)

  

 

私の臨床では、これだけ大きい虫歯は若い患者さんに見られやすいです。

逆にいえば、50代でこういったケースというのは殆ど見ませんね。

 

若い患者さんほど虫歯の進行は早いケースがあります、

今回の場合、途中から、「AIPC」に変更するのも1つでしたね。

AIPC:http://eedental.jp/ee_diary/2018/06/post-1773.html 

完全に結果論ですが、、、

*費用はかかりますが、直接覆髄法に比べAIPCの方が神経を残せる確率は高くなります。 

 

 

今後レントゲンで神経の経過を見ていきます!ヾ(・д・ )ノ

それにしても今回の虫歯は予想外に大きかった。。。

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セラミックの下の根尖病変

患者さんは50代女性

全顎検査を行うと・・・

 

2019 EEdental OM2 (1).jpg

症状はないものの、大きな黒い影が見られます。

(皮質骨を溶かすほど病変が広がっています)

 

ある意味厄介である、症状のない根尖病変。。。

 

患者さんに状況を説明し、隣の歯もなんとなく怪しいのとクラウンに大きな段差があることを説明し

2本根管治療させてもらいました。

 

仮歯で1年経過をみて、今月ようやくセラミッククラウンSet 

2019 EEdental OM2 (2).jpg

完全に骨は出来あがってはいませんが、1年経過し骨も出来てきてくれている所見が見られます。

また痛み・違和感などの症状もありません。

  

この場合私はすぐに外科的歯内療法には踏み切らず、

http://www.eedental.jp/surgery.html 

経過観察を行います。

 

レントゲン上の骨の回復に時間のかかる人もいます。

(たぶん長い間の病変で皮質骨がやられてしまっていたケースかと思います)

 

もし悪くなってしまえば、また腫れてきたり、歯ぐきから膿がでたりします、

この場合問題となる細菌感染が取れていないので、外科処置に踏み切ります。

違和感に関していえば、根管治療した歯は多少なりの違和感が残る歯もありますから

ケースbyケースでの判断となります。

 

過去にセラミックなどで歯並びを治された患者さんの根管治療は急いで治療したような感じで

このような根尖病変が見られることがありますので、多数歯の前歯をセラミックで治したような患者さんは

5年ぐらい経過したらレントゲンで診査した方がいいと思いますよ。

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虫歯が大きくても神経を保存する方向で治療する

虫歯にはC1、C2、C3、C4というカテゴリーがあり

虫歯が大きくなるにつれ数字が大きくなります。

   

C1:エナメル質に限局する虫歯(経過観察でいい場合が多い)

C2:象牙質に達した虫歯(削って詰める、削って被せる)

C3:歯髄に達した虫歯(神経を取る治療)

C4:歯冠部が崩壊した大きな虫歯(抜歯)

 

これは視診とレントゲンで決めるのですが、かなりざっくりとした仕分であり、

特に厄介なのが、C2からC3に移行している途中のケース

これは白、黒線引ができる訳ではなく言わば、C2を白、C3を黒とすると間のグレーの範囲が大きく、

特に治療方針が分かれるのが知らない間に進行している虫歯が大きくなったC3よりのC2

 

ここではこの虫歯を「C2.8」とさせてもらいます。

 

私が保険治療をやっていた時にはこのC2.8

レントゲンで虫歯が大きいなぁと判断すると治療方針は神経を取るという方針をとっていました。

これは1日20~30人(1時間に3人)近くを診察しないといけないのでと言うのが理由です。

(虫歯を丁寧に削るのは非常に手間と時間がかかります)  

 

ただ、1人の患者さんに時間をかけれるようになった今の「C2.8」の方針は

「レントゲン上で虫歯がかなり進行しており神経付近まできています」

「とりあえず今回は神経を残す方針で、慎重に削って行きます」

「神経が多少露出しても神経が残せそうなら覆髄法で神経を残します」

「治療後、ズキズキ痛みが出るようだったらその時には神経の処置を行います」

と説明しています。

 

前日のこの患者さんも

http://eedental.jp/ee_diary/2019/09/post-1957.html 

最初の治療計画では4本神経を取る必要があると治療計画を立てましたが、

時間をかけて治療を行うと神経の治療は1本で済みました。

 

神経が残せたと思っても、 

イメージ的には「C2.8」20本治療すると1~2本ぐらい痛み(症状)が出てしまい後で神経の治療が必要となることもあります。

ただ、手間さえかければ虫歯が大きくても半数以上の歯の神経は残すことができます。

*レントゲン上で明らかなC3や根尖に透過像のあるケースは神経の治療を行います。

 

  

今回のケースも術前時に神経の治療になる可能性:大 

とりあえず、ゴールドアンレーの下の虫歯を丁寧に削っていくと説明

2019 EEdental KK1 (1).jpg

ゴールドの下、また歯ぐきの中に大きな虫歯が。。。

対合歯がクラウン予定で金属アレルギーの疑いがあったのでレジンアンレーで修復を行いました。 

 

神経保存を行いレジン充填

2019 EEdental KK1 (2).jpg

7か月が経過しましたが、今の所問題はでていません。

   

術前⇒7カ月後

2019 EEdental KK1 (3).jpg

*先日ネット相談にもありましたが、ゴールド修復が優れているというのは全く言えないと個人的には思います。

 

術後に関して、

歯科治療は全て小外科手術です、虫歯の大きかった歯の治療を行うと

・しみる症状や多少の一過性の痛みが出る場合があります。

我慢できる一過性の多少の痛みなどはまずは1カ月程度様子をみてください。

しみるに関しては、歯磨き粉を「シミテクト」に代えてもらい1カ月磨いてください。

 

様子をみてはいけない痛み

・ズキズキ脈を打つような痛みが続く場合

・温かいものでしみて、そこからズキズキする

この症状は処置が違うという体のサインなので私は神経の治療が必要と判断しています。

 

術後すぐは症状があった歯でも1カ月後に症状が弱くなり、3カ月程度で症状が消える場合もあります。

逆に術後痛みが出なくても数年後に痛みが出てしまうケースも極々稀にあります。

 

患者さんによって痛みの感受性は異なりますので、個々での判断になります。

術後1カ月経っても痛みがある場合はご相談ください。

 

また神経の治療が必要になった場合は、神経の治療費と土台の治療費が別途必要になります

 

以上、C3よりのC2の治療のお話でした。

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6年前のレジン

過去に治療させてもらい、久しぶりに来院された患者さん

一度全体的に調べたいとのことで口の中を見せてもらったのですが、

2019 EEdental NN2.jpg

6年前にアマルガムの下に虫歯がありレジン充填させてもらった歯

 

パッと見

6年前の技術としては、かなり良い感じで詰めれていたなぁと思いました。

 

患者さんはかなりブラキサー(歯ぎしりが凄い)ですが、

流石1級窩洞 予後は良好です!( ̄▽ ̄)ノ

 

データーにもあるようにレジンの予後が最も悪いのは5級

その次に2級と私の臨床もほぼデーター通りの結果となっています。

意外に思われますが、前歯の4級は咬合さえ付与させなければ比較的予後は良い感じがします。

だいたい取れるのは患者さんが忘れていて固い物をかんだ時

  

個人的にはレジンの予後は悪くない気がしております。

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隙間が気になる男性患者さん

10代の男性患者さん

前歯の隙間が気になる

ということでレジンで隙間を埋める治療を行いました。

2019 EEdenntal SS (2).jpg

 

最近は正中離開に関しては、ステントなしのフリーハンドで行っております。

また正中離開に関してはよっぽどのことが無い限りラバーをしての治療となっています。

 

2019 EEdenntal SS (1).jpg

ラバーをした方が歯肉付近もドライの状態で充填できるので、

接着不良による予後の着色の回避にもメリットがあるかと考えております。

 

今回の男性患者さんの歯

非常にエナメル質の透明感と抜け感が強く、部分的にオペークを最表層に置き

天然歯の透明感をマスキングしつつブルーステインで透明感の演出をしていました。

  

段段差もなくいい感じで詰めれたのではないでしょうか!( ・ ω・)ノ

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4級レジンの予後

2009年に治療をさせてもらい

 

9年8カ月後

2019 EEdental Ta (2).jpg

神経の生きている歯のレジンが取れたとのこと

 

2019 EEdental Ta (3).jpg

神経などは死んでおらず、根管治療した歯には問題なし!

 

結婚され関東の方からの来院だったので、1回でレジンで仕上げました。

2019 EEdental Ta (1).jpg

*1時間以上口を開いていてもらったので歯が乾燥して白くなっています。

 

 

9年8カ月経って感じたのは、一応9年前より注意するポイントなどは分かっており

確実にレベルは上がっているなと感じました。

 

これも、昔治療させてもらった患者さんが帰ってきてくれるので、過去の治療痕が見れ

経過が追えるので感じられることだと感じ感謝感謝です!

 

外傷で折れてしまった前歯の治療

なるべく削りたくないのならこんな方法もありますよ(^―^)

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ホワイトニング後にすきっ歯をレジンで

20代の女性患者さん

術前

2019 EEdental Ne (1).jpg

正中、左右側切歯間に隙間

正面からみると真ん中が気になるので患者さんに「真ん中だけ治してみたら!?」と話をして

一緒にホワイトニングも行いたいとのことでホワイトニングをしてもらい 

術後

2019 EEdental Ne (2).jpg

表層1層削除(0.1mm程度)+エッチング

ボンド ボンドフォース

使用レジン

ベース OA2 OA1

内部ステイン ホワイト、ブルー

表層 A1、乳歯、トランス30

最近は前歯には80%ぐらいにホワイトステインを使用していますが、

レジンに良いアクセントが付き詰めた場所が分かりづらくなります。

 

良い感じに治療出来たかと思います!(・ω・)ノ

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拡大視野で治療も変わる

アメリカ在住の30代の女性患者さん

「歯間ブラシを通すと出血する」

  

口の中を見ると、

2019 EEdental HM (3).jpg

矢印部分の歯ぐきが腫れている。。。

   

レントゲンを撮ると

2019 EEdental HM (1).jpg

虫歯、歯石、歯周病と色々問題が・・・

 

話を聞くと

1番奥の歯は3か月前に日本の歯科医師が「裸眼」で治療してくれた

奥から2本目はアメリカの歯科医師が「拡大鏡」で治療をしてくれた

   

レントゲンから読み取れるのは

一番奥歯かなり虫歯の取り残しがあり、インレー(銀)も合っていない

「えっ3か月前に治療したのにもう虫歯!?」と驚かれていましたが、違います前回の治療の虫歯の取り残しです。

裸眼では奥歯は暗くて見えない為、手探りとなり虫歯の取り残しというものは出てしまいます。

   

奥から2本目

歯ぐきの中から非常に上手なレジン充填がしてありますが、

マージン部分に歯石がありそこから詰めている為、今回の腫れの原因と思われる歯石が除去できない。。。

これも拡大鏡程度の倍率では分かりませんし、同軸照明(サーチライトのように照らす)でないと歯石か歯質か判断できません。

  

「えっ、3カ月おきに歯科医院に行っているのに歯石が残っている!?」

この部分の歯石は発見も難しいですし除去もかなり難易度が高いので取り残してしまうでしょう。

(これは仕方がない部分が大きい)

    

 

ここ最近多い、「歯科医院に3カ月おきに歯石を取りに行っているのに、虫歯が見つかる」という患者さん

はっきり言ってしまえば、3カ月おきに歯科医院に行っても良くはなりません。

*逆にいえば頻繁に歯科医院に行く人ほど歯は無くなります。

 

残念ながら「歯科医院で歯石取りをする ≠ 予防やメンテナンス」 にはなっていません。

(口の中の爽快感は出ますけどね) 

 

保険治療では基本全ての歯の歯石取りを行いますが、

歯石がついていない歯に金属チップを当てる方がよっぽど問題です。

歯を削ったり⇒知覚過敏、歯肉を傷つけたり・・・

*特に何の教育も受けていない歯科助手が行う歯石取りなどは大きな問題だと思います。 

 

メンテナンスやっていない私が思うメンテナンスというのは、

期間は年に1回程度(歯石が付きやすい人で半年に1回程度)

歯科医院に行き、視診 ⇒ 汚れの指摘 ⇒ 歯ブラシ指導 ⇒ 部分的に着いた歯石のみ除去(全部の歯に歯石が付く人はいません)

⇒ 虫歯の顕微鏡下でのチェック(細かいレントゲン)

 

患者さんに「えっ、そんなことされたことがない、保険治療では無理なの!?」

即答で「無理! フォーマット通りやらないと保険請求できしないし細かなレントゲンも毎回撮れないから無理だね」

(患者さんも薄々保険治療の限界が分かっていたみたい) 

 

本気で自分の歯を守ろうとすれば、まず『日々の歯ブラシ!』、

後は治療の『質』(虫歯の取り残しなく段差なく詰める)

 

先のレントゲンような虫歯を大きく取り残した治療を受けても良くはなっていませんし、

大きな虫歯のあるこの歯を管理してもあまり意味がない。。。

 

 

予防のO先生が、

「虫歯の予防とはきちんとした治療の上に成り立つものであり、いい加減な虫歯治療をしていては予防は成立しない」

とおっしゃられていたのが印象的でした。

 

 

さて、先のレントゲンの患者さん

 

全て顕微鏡下で詰め物外して、虫歯を取り、電気メスで歯ぐきを触り、歯石を取り、レジン充填のフルコンボ治療後

レントゲン 

2019 EEdental HM (2).jpg

一番奥歯はギリギリ神経の手前で神経の保存を行いました。

奥から2本目の歯の歯石も綺麗に取れ、段差なくレジン充填が確認できました。

(顕微鏡でないのは確認していますが、一応ダブルチェック)

   

 

こんな3流歯科医師でも見えるから、判断が出来それに対して治療が行える訳です。

見えている環境下での治療と手探りの治療、そこには差が出てしまうのは明明白白。 

  

 

帰りがけに患者さんが、

「今までの歯科医院の麻酔は泣くほど痛かったのに先生の麻酔は全く痛くなかった!」

とおっしゃられていましたが、

  

現在の麻酔は痛くなくて当たり前であり、痛い麻酔というのは20世紀までですね~~~( ̄ー ̄;)

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かけて気になる前歯

外傷、歯ぎしりなどで前歯、特に中切歯がかけてしまい左右対称性がなくなると

歯の見栄えというのもは悪くなってしまいます。

2019 EEdental ST1 (1).jpg 

 

逆にいうと、前歯は真ん中の中切歯2本を綺麗に治しておくと

2019 EEdental ST1 (2).jpg

綺麗に見えます!

  

私はレジンが好きなので、セパレーターを用いて離開させ

ちょちょっと30分程度でこんな感じで修復しました。

*歯ぎしりで歯が無くなったケースは咬み合う歯の調整も必要になります。

 

個人的にはこのぐらいのかけで、クラウンやベニアなどは避けたい所ですね( ̄▽ ̄)ノ

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