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歯を長く残したいなら悪くなる前にきちんとした処置を!

患者さんは30代女性

銀歯を白くしたいと歯科医院に行き治療を行うと歯に穴が開いており

ほぼ抜歯宣告を受けEEデンタルへ

  

レントゲンを撮らせてもらうと

2023 EEdental YAY (1).jpg

仮詰めしてあるのですが、近心頬側根周りの骨が大きく吸収しています。

 

この場合、疑わしいのは「歯根破折」or「パフォレーション(歯に穴が開けられている)」

 

患者さんには難しい状態であることを説明し、残せるかトライしてみるか!? 

 

まだ若い女性でしたので残す方向でトライさせてもらいました。

 

仮蓋を外すと。。。

2023 EEdental YAY (2).jpg

5か所にパフォレーション

過去に3か所パフォレーションがあったケースは見たことあったのですが、

今回は開業以来初の5か所。。。

 

正直、なんでこうなるかな・・・!?

 

虫歯放置してもここまで悪くなることはありません。

こういうケースを見ると「歯の寿命を縮めるのは歯科医師の治療だな」と感じます。

 

 

患者さんには謝り、自分の見立て以上に歯に穴が開けられていることを説明

幸い歯は揺れておらず比較的しっかりしているので、3本ある根の悪い1本だけを分割抜歯して2本の根で使える所まで使うか!?と提案

 

2023 EEdental YAY (3).jpg

①、②、③のパフォレーションぶを繋いで近心頬側根を抜歯

④、⑤のパフォレーションはレジンでリペアする

という方針を出しました。

 

患者さんにOKをもらい、トライセクション(3本の根のうちの1本を抜歯) 

抜歯後1カ月

2023 EEdental YAY (4).jpg

歯の動揺もありませんし、膿などの所見もないことより仮歯を入れ6ヵ月程度様子をみることにしました。

  

裸眼の治療だと奥歯は殆ど見えておらず、手の感覚での治療となります。

ですから、削り過ぎによるパフォレーション、虫歯の取り残しなどは起こってしまいます。

保険診療だとコスト的に仕方がない部分はありますが、仕方が無いで済ませると患者さんの歯はどんどん無くなります。 

 

私のケースは悪くなってしまった歯のレスキューが多いですが、歯を長持ちさせるには悪くなる前に1回できちんと処置を行った方がいいと思います!(^。^)

 

健康な歯質が首の皮1枚でも顕微鏡で丁寧に処置を行えば

大きなメタルコアでも比較的安全に除去は可能です。

 

患者さんは知らないと思いますが、奥歯の根管治療(特に金属の大きな土台の入っているケース)はこのようなリスクがある治療ですので注意してください。

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原因不明の痛み、その後の歯の覆髄処置

以前治療させてもらった40代の患者さん

症状のない大きな根尖病変 根管治療治癒症例 - EE DENTAL_Blog

  

術前時

2023 EEdental KAT (1).jpg

 上顎第一大臼歯にかなり大きな病変があります。

 

この歯の治療は過去のブログを参考に

6か月でだいぶ病変が小さくなってきているのが確認できました。

 

しかし、9ヵ月経過したある日

首から肩にかけて痛みがあり頭痛が1週間程度続いた

その間、腫れはなく歯も痛くはなかったが、歯の奥の方に痛みがあった

とのことで来院されました。

 

レントゲン

2023 EEdental KAT (2).jpg

レントゲンも良い感じで治ってくれており、第一大臼歯が問題を起こしたとは考えにくい・・・

 

レントゲンでは何となく第2大臼歯のクラウンの中の虫歯が疑わしい。

患者さんには歯でない可能性もあるが、奥歯のクラウンの下は虫歯になっている可能性が高いことを説明し

クラウンを一度外してみて治療してみるか!?

  

外して大きな虫歯であれば神経を取る治療になると説明

因みにクラウンの中はレントゲン線が弾かれてしまい、虫歯の有無はクラウンを外さないと分かりません。 

 

実際クラウンを外すと、案の定大きな虫歯。。。

髄角部分の歯髄も露出してしまいましたが、歯髄からは出血がありギリ保存できるか!?

*以前のクラウン治療の際に虫歯を取り残していた可能性:大

   

患者さんは神経は残せれば残したいという希望をきいていたので、

セラカルにて直接覆髄を行いレジンベース+仮歯まで

2023 EEdental KAT (3).jpg

白い部分がレジンベース 

 

そこから経過観察をみてもらい1か月後の来院時にインタビュー

術後すぐは多少痛みがあったが、今は噛むと少し痛い程度で収まってきている。

レントゲンで異常所見がないか確認し、仮歯のまま3カ月様子をみることに

  

3カ月経過し、痛みもなくなったのでゴールドクラウンSet

2023 EEdental KAT (4).jpg

一度痛みの出た歯は後で神経か死んでくることがあるので、クラウンSet後に

1年後にもう一度レントゲンを撮って神経の生死を調べることにしました。 

1年後

2023 EEdental KAT (5).jpg

患者さんは症状もなく、よく噛めるとのこと

第2大臼歯の神経に神経が死んだような所見もないので、これで治療終了とさせて頂きました。

 

私は患者さんの痛みの表現の仕方で、原因歯の特定などを行うのですが、

今回の痛み方はちょっとイレギュラーで原因歯の特定などは推測でしたが、

診断もあっていたようで痛みは引いてくれ一安心!

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年齢による治療介入のタイミング

奥歯の溝の茶色(黒)線

2023 EEdental AR.jpg

多くの人にある線だと思います。

  

この茶色の虫歯治した方がいいのか!?

極端にいえば60歳以上の患者さんには

レントゲンで問題無さそうであれば、

「殆ど虫歯進行しないからそのままでいいよ」

と話します。 

 

ただ、10代、20代前半の患者さんだと

治療介入することが多いです。 

 

私が虫歯の診断で頼るのはレントゲンと顕微鏡での視診

この方法が個人的にはベターだと思っています。

 

上の写真の患者さんも10代の方で、レントゲンを撮ると

2023 EEdental AR (1).jpg

ん~~~、なんか疑わしい・・・

 

顕微鏡下で観察すると、茶色の線の周りの象牙質の色が周りの象牙質に比べ暗い

お母さんに治療介入しておいた方がいいと説明

 

実際治療を行うと

2023 EEdental AR (2).jpg

かなり大き目の虫歯が出てきました。

*右上7はピンクスポット(神経が透けて見える)が出てきて覆髄しました。

 

以前の10代の方の虫歯動画ですが、

このケースもビックリするぐらい大きな虫歯が出てきました。

  

 

先日の以前治療させてもらった40代の患者さんは、近くに顕微鏡歯科が出来たので行ってみたら

『6本虫歯があり治療した方がいい』と言われたので、ホントに!?ちょっと井野先生にも見てもらおう 

とのことで来院され、

 

全顎検査すると、

「自分なら治療介入は3本かな!?」

「他の3本はこのまま置いておいて症状が方が出てきた際にでもいいかな!?いつかは治療になるかもしれないけどとりあえずよく磨いてもらえばそのままでいいと思うし、保険の詰め物の多少の段差は自分的に言えば許容量だから頑張って磨いて!」

  

私は「歯の寿命を最も縮めているのは、虫歯でもなく歯周病でもなく歯科医師の治療だと思っています

これは開業して15年患者さんを診て、話を聞いての今の結論です。(ほぼ間違いない結論だと思っています)

 

まずは治療で治る問題なのか!?今治さないといけない歯なのか!?

治療した方がいい虫歯、治療しなくて経過を見た方がいい虫歯 もあると私は考えます。

 

この辺りの匙加減は先生毎に違うのは仕方がない面もありますが、中途半端な治療だったらそのままにしておいた方が歯にとってはいい!と私は思いますね!

かなり特殊な考えですので(笑)

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2023年版 根管治療後のレジンコア(土台)

最近作っている土台の動画を作りました。

  

根管治療後の長期予後を安定させる為には土台とクラウンの精度は重要になります。

*雨漏りする家は早くダメになるのと一緒

 

レジンコアは根管充填後すぐに作り始めます。根管充填材の入りをレントゲンで確認するのはレジンコアを作ってからとなります。 

無題a.jpg

  

一応、私のもう1つの専門であるレジンのノウハウをレジンコアの中にも落とし込んでおります。

 

土台用のレジンを一塊に詰めてしまうと、どうしても収縮の問題で象牙質と歯質の隙間に隙間が出来やすいです。

その隙間から唾液感染(雨漏り)する恐れがあるので、そのリスクを軽減させる為に収縮量の小さなレジンを何回にも分け積層し、その都度レジンに浮き上がりがないか顕微鏡でチェックしながら充填します。

 

土台の制作にあたり、コアをどこから製作するか考え根管治療時にガッタパチャーを止める位置もコントロールします。

因みに、ガッタパチャーを根管口付近まで入れ回転切削器具でガッタパチャーを除去するとガッタパチャーが少し浮いてしまう(歯質との隙間が出来る)リスクもありますので、その辺も考慮しています。

    

接着に戻って、

レジンの伝統的な考え方の中に「Cファクター」というものがあります。

Cファクターが大きいと浮き上がりするリスクが大きいので、このCファクターを抑えるような充填方式を取っています。

 

またレジンは青い光で硬化しますが、光から距離が離れるほど硬化不良が起こりやすいので、

一塊で詰める方法だと下の方まで光は届きません、少量を確実に固めた方が浮き上がりを抑えられます。 

 

後、詰めるレジンの色によっても硬化深度が変わります。

歯の色に似せようと色素が入ったものだと、その色で硬化深度(深くまで光が届かない)が変わりますので、

なるべく光を通す透明系の色【下にマジェステーES XW(クラレ) 上にSDR(デンツプライ)】を選択します。

また歯質と違う色を使用することで再治療の際も歯との見分けがつきやすくパフォレーション対策にもなります。

(ケースbyケースで前歯など歯の色を考えた場合はオペーク系の色を選択します) 

  

因みに、接着処理はレジンがくっ付きにくいとされる象牙質に着目した「イーライズ(ペントロン)」を使用

また根管治療では細菌を殺す為に使用するNC(次亜塩素酸ナトリウム)が歯質とレジンの接着阻害を起こすので、根管治療後は表面を1層削って17%EDTAで下処理を行っております。

  

以上、がここ7~8年ぐらいの術式になります。

手間がかかり過ぎて全く一般的な方法ではありませんが、今の所この術式で困ったことがないのでこの方法でいいかなと思います。

むしろ土台用のレジンを使って一塊で詰めていた時代の方が・・・

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メタルコアによる歯根破折!?

患者さんは60代女性

右側のどこかの歯が噛むと痛い、歯茎の中の方に絶えず違和感があるとのこと

 

レントゲンを撮ると

2023 EEdental YAF (1).jpg

ブリッジの歯2本とも歯根破折を起こしてしまっています。。。

 

たぶんかなり昔に治療をしたと思いますが、

30年、40年前は神経を取った歯に金属で接ぎ木すると歯の強度は増すと考えられていました。

歯みたいな弱い組織の真ん中に固い杭みたいなもの入れて、毎日食事の度にカンカン叩いていれば・・・ 

例えれば「薪割り」やっているようなものです。

 

土台の考え方も20年前ぐらいに大きな変化はでてきましたが、未だにメタルコアはよく見る治療法ではあります。

*残念ながら保険診療は歯を長持ちさせるというコンセプトの治療ではありません。 

 

 

患者さんには歯の保存は出来ない状態であること、抜いてインプラントや部分入れ歯を選択した方がいいと説明。

患者さん的には、まだ多少使えるので抜きたくないとのこと

 

基本的にに私は患者さんの歯なので抜く・抜かないの選択は患者さん判断でいいと思っています。

ただ、将来的に不利になる事柄だけは説明します。

今回の場合、更に骨が溶ける可能性が高く次のインプラント、入れ歯の制作の難易度があがることを説明

 

他にも問題ある歯があったので、そちらの保存できる歯の治療を行い一旦治療終了

3年後に連絡があり、「とうとうブリッジが揺れてきて噛めなくなってきた」

とのことでレントゲンを撮らせてもらうと、

2023 EEdental YAF (2).jpg

2018年に比べ歯が開いており、骨も減っておりそれを患者さんに説明

*右上4は神経が壊死していたので2019年に根管治療をしています。 

 

患者さんも納得されたようで、口腔外科で抜歯の方をしてもらうことになりました。

その後、インプラントは怖いとのことで部分入れ歯を選択されたようです。

 

 

が、2022年他院で作った入れ歯の違和感が大きいので何とかしてほしい

*パラタルバーの位置が悪いことによるものでした。

とのことで来院され、

 

入れ歯を作らせてもらいましたが抜いた部分の歯茎はだいぶ回復してくれていました。

経験上、歯根破折で大きく減った骨というのは骨頂さえ骨があれば大きく回復してくれることも多いですね。

*入れ歯の写真撮り忘れましたが、ミラクルで無調整でかなり綺麗に入れ歯入りました。

 

 

私は基本的に、患者さんの口全体の管理などはしていません。

問題が出た歯1本がどうしたら長持ちできるかを考え治療を行っています。 

歯の治療は先生の考え方で大きくことなります、先日も咬むと何となく痛みがあった歯で近医でセラミックアンレーで治すしかないと言われ、だったらEEデンタルで治そうと来院されましたが、レントゲンでも虫歯はないし、歯ぎしりの痕だけが気になったので経験上痛みの原因は咬合だなと思い、少しだけ噛み合わせの調整を行い「これで症状取れれば歯は大きく削らなくていいよ」と説明し終了しました。

*経験上、非機能咬頭にガイドがある歯は咬合痛が出やすいですね。

 

今週の患者さんは「歯科に行くたびに削る治療を提案されるし、すぐに削りたがる」と言われましたが、

日本の制度上「削れば削るほどお金になる」部分もあり、どうしても歯科医師は削って解決しようとする傾向はあります。

C1の虫歯治した方がいい!とか自分的には様子見でいいんじゃない!?と思ってしまいます。

 

先日美容整形のネットニュースを見ていて、

美容整形は他人に見られる所だから余計に失敗しないように上手な先生を選び高額な治療費(何百万)を支払っています。

歯科も同じでほぼ先生選びで多くは決まっていると思うんですよね。

*偉そうなこと言っている、私は極々一般的なレベルの歯科医師です・・・

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なるべく自然に治す

先日、クラウンを入れさせて頂きました。

2022 EEdental  AA (2).jpg

  

仮歯を支台歯に

2022 EEdental  AA (1).jpg 

  

いい感じに仕上げられたと思います! 

 

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なるべく自然に見せるセラミッククラウン

いきなり術後写真

2022 EEdental UMe (3).jpg

  

タイトルからどの歯がセラミックか探したかと思います(笑)

 

実はこのケースたまにやる延長ブリッジです。

 

患者さんは40代女性

近医で根尖病変を指摘され、根管治療をスタートするも痛みが大きくなってきた為

仮蓋を外したオープンのままEEデンタルへ

2022 EEdental UME (6).jpg 

レントゲンを撮ると、根尖病変は見つからず根途中に歯根吸収(外部吸収)が見られました。

また途中で歯根が折れているようにも見えましたので、患者さんにこれは歯の保存は難しいので抜歯した方がいいと説明させてもらい、

抜歯後延長ブリッジを計画しました。

 

抜歯から2回仮歯を作り、最終的な形をシュミレーションしていきました。

また術前のクラウンに段差があり、歯石もたまっていたのでその辺りの処理も行い

頑張って患者さんに磨いてもらい歯肉を整え

 

ブリッジセット ⇒ セット後1週間

2022 EEdental UMe (5).jpg

1週間で歯肉もだいぶ馴染んでくれていい感じです!

   

 

最近、たまにこんな審美治療を希望され来院される患者さんがおられますが、

なるべく自然になるように仕上げたいと思っています(^。^)

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2万円の仮歯

以前、初診で来院された患者さんに治療費の提示をした所

根管治療(11万)+レジンコア(2万)+仮歯(2万)

    

「仮歯2万 高っ!」

 

と言われてしまいました。。。(笑)

  

 

まぁ、保険治療の340円の仮歯と比べられると高いですよね。。。

340円は前歯の仮歯代で奥歯の仮歯代は保険治療では0円 

つまり奥歯の仮歯は入れたかったら歯科医院のサービス(無料)で入れてね!

という国の方針

 

今の時代無料って・・・

  

昔先輩に教えられたのは、「保険点数が付かない=国もやらなくていい!」と解釈していいよ。

と言われましたが、

良かれと思い無料でやって手間がかけずクレームに繋がることも(汗)

         

正直、歯科治療って0.1mm単位での精度を求められるもので

そこそこ労力はかけないとまともなものは出来ないと思うのですが・・・

   

 

EEデンタルの仮歯の場合

アルジネートで歯型を取りし石膏模型を作りそれを技工士に発注して仮歯の大元を作ります。

因みに、この時点で材料費は340円以上かかっています。

 

技工士に模型を渡すのは宅急便などを使用します。(おおよそ送料900円 往復で×2)

届いた模型で技工士は石膏模型にWax(ロウ)で歯のシュミレーションを行い大体の形を作り

その後、レジン(プラスチック)で6割方完成した仮歯の外枠を作ります。

 

慣れた技工士でも1つ作るのに30~60分近くはかかります。

患者さん毎に歯の形は違うので、工業製品のように大量生産はできません。

つまり大量生産によるスケールメリットは出ません。

   

お偉い先生方が国と交渉を行い保険治療費が算出されているのですが、

正直、保険治療費の設定をしている人ってアホなんですか!?と思います。 

  

歯科技術全般安売りし過ぎ!と思いますし、歯科界もいつまでこの苦水飲み続けるのか!?

  

きちんと技術評価をして普通の先進国と同じような治療費評価は国・国民にしてもらいたいと思います。

 

 

話を仮歯の技工代に戻すと、

私は技工士にうるさく言うので仮歯1つに2500~3000円近く技工代を支払っています。

それでもまだまだ安い方だと思っています。

 

以前、カルホルニアの技工士と話すとあちらの仮歯の技工料は5000円~6000円ぐらい

(ここ最近のインフレで値上がりはしていると思います)

またカルホルニアの優秀な技工士(日本人)が作る仮歯は1本500ドル(65000円)と聞きました。

LA RDT(レジスタードデンタルテクニシャン)ツアー - EE DENTAL_Blog

  

  

基本的に私の治療費の設定はタイムチャージで治療費設定をしています。

逆にいえば、たぶんEEデンタルの治療費の中で一番利益率が悪いのは仮歯です。

私は痛くないように麻酔を行い、

顕微鏡下で隣の歯を削らないようにマージンにガタつきがないように20~30分歯を慎重に形成します。

その後、技工士が作ってくれた仮歯の外形を使い、レジンで仕上げて行きます。

レジンで仕上げた後に、咬み合わせの調整を行い、仮歯を仮着していきます。

なので、仮歯を作るには1時間近くかかり技工代も材料費もかかります。

 

で、これを340円でやってください!と言われれば即答で「嫌です!」と答えますよ(笑) 

  

数百円で自分の歯が無くなるような治療して、歯が無くなってインプラント1本40万って歯科医療  

おかしいと思わないのかな!?

*EEデンタルの介護関係の患者さんでも寝たきりになった老人のインプラント問題を話されていました。

寝たきりになりインプラント周囲炎になっても衛生士ではないので個別でインプラントケア出来ないと言われていました。  

 

最後になぜ仮歯が必要なのか!?

1、かみ合わせを大きく崩さない為

2、よく噛むことが出来る

3、審美的な回復

4、歯の移動防止

5、象牙質の歯質汚染防止

などなど、根管治療後私は半年間程度上手く行くか経過をみたいのでこのような仮歯を使わせてもらいます。

  

以上、仮歯にもコストがかかりますというお話でした。

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歯科用顕微鏡、CBCT

先日、歯内療法学会の動画を見ていましたが、三橋先生の話では、

顕微鏡の日本国内の普及台数を見ると12000台を超えるそうです。

また、現代版三種の神器と言われるCBCTも29000台、来年には3万台を超えるそうで  

これらの高価な道具はたぶんダントツで世界一の普及率ではないでしょうか!?  

  

ホントこの国の医療は保険制度設計でコントロールできる素晴らしい国の制度だなと思います。 

 

弟に教えられましたが、

モノ作りの助成金でうまく行けば、顕微鏡もCBCTも7~8割近く補助金が下りるんだとか!

うらやましい限りです。

   

私が開業する2006年頃に材料屋さんに買うものリストを出したら、

「先生、顕微鏡の600万ってホントに買うの!?」

「東三河では誰一人顕微鏡なんて買ってないけど大丈夫!?」

「セレック買っておいた方がいいんじゃないの!?」

と材料屋さんにもよく考えろ!と言われていたまだまだマニアックな道具の時代でした。

  

  

歯科治療において顕微鏡はないより合った方が断然いい!ということは言えますが、

ただ使いこなせるまでには多少技術的な努力は必要です。  

最新鋭の設備を導入しても顕微鏡はお金を生まないので、使っていない顕微鏡台数も世界一多い気はします。

(使っていなくても、歯科医院に顕微鏡さえあれば加点であれば・・・) 

 

たぶん海外の歯科医師からすると、そんなに安い治療費でそこまで設備投資をする=クレイジー!という評価だとは思います。

凄い国です日本は!

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全額治療 後1本!

全顎治療中の患者さん、

とうとう大詰めになってきました。

術前

IMG_9514.jpg

 今現在

IMG_2558.jpg

左上4がまだ1本だけ仮歯です。

 

実はこの歯

2022 EEdental NoA (1).jpg

側面に広がる大きな透過像

太いメタルコアも入っており、一般的に言えば抜歯が順当だと思います。

が、

 

患者さんと話し合って残す方向で治療をさせてもらいました。

*歯内療法専門医はこのぐらいのコアは全く問題なく外せます。

 

術後

2022 EEdental NoA (2).jpg

案の定ビッグパフォレーション。。。

MTAを使用して根管充填

 

 

で、1年予後

2022 EEdental NoA (3).jpg

病変は大分小さくなってきてくれています。

 

この後、もう3~6か月待って問題無ければセラミッククラウンを入れる予定です。

 

治療難度が高く先生に、「抜歯」と言われた歯でも残せる場合もあります(^▽^)

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