歯内療法日記: 2015年3月アーカイブ

患者さんには分かりずらい根管治療の『質』

Posted by: eedental
2015年3月24日 18:41
歯内療法日記

10年近く前に根の治療をさせてもらった患者さんが来院されました。

レントゲンを撮ってみると

右側の私が治療させてもらった青丸の2本の歯は見事に根尖病変が治っていますヽ( ￣▽￣)ﾉ

今回の問題は左側の奥歯2本

どうやら患者さんが修行時代に名古屋の歯科医院で治された銀歯のようです。

患者さんは、修行時代毎日２２時ぐらいまで練習されていたので、

深夜営業の歯科医院にかかられていたとか。

（男性だと体のことより、まずは仕事優先になってしまいますよね・・・）

居残り練習と言えば、私も神戸勤務医時代は同じでした。

師匠に怒られるのが嫌というモチベーションでやっていた所は異なりますが（笑）

診療後の19時過ぎから22時過ぎまで抜いた歯を使わせて頂いて根管治療の練習をしていました。

・神経を取る前にクラウンの形成の練習

・神経管の探し出し方

・神経管の道を削る練習

・顕微鏡下で解剖学的な形態の観察

・神経管への薬（根管充填剤）の注入の仕方

そして、次の日に師匠に練習した歯のダメ出しを受ける。

（ホント師匠にはエンドのイロハを教えていただきましたｍ（＿　＿）ｍ）

正直、何百本練習したかわかりません(´-ω-｀;)ゞ

（医院の数年かけて集めた抜去歯全て使う勢いでした（笑））

そんな、こんなで1年半、毎日、毎日同じことを繰り返し、

徐々に綺麗な根管治療になり、

今では、

口の中でも徐々に形になりつつあります( ･∀･)

上顎第一大臼歯（4根管）

＊一番左端の歯は残念ながら歯根破折を起こしていました。。。

第一大臼歯は綺麗に治療できたと思います。

MB2　http://eedental.jp/ee_diary/2011/01/post-230.html　

術前２本の歯の神経管の掃除がしてありますが、

抜いた歯の解剖では、

第一大臼歯は９０％以上の歯に４本目の神経管があることが分かっていますが、

各神経管サイズがことなり、「大」、「中」、「小」、「極小」みたいな関係です。

４本目の「極小」は細すぎて裸眼では確認不可能(´ω｀ )

更に５本目の神経管　

「極々小」のMB3　というのもたまに：http://eedental.jp/ee_diary/2011/10/post-372.html　　

出てくることがあります。

根の治療とは奥が深いんですよ(^∀^ )

後、歯を長持ちさせたければ、この分野が得意な先生に治療してもらった方がいいと個人的には思いますね！((((((((((・ω・）ノ

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根管治療後骨ができるには時間がかかる　（成功かの判断）

Posted by: eedental
2015年3月23日 09:30
歯内療法日記

膿が出ていた歯などを治療させてもらうと、

多くの患者さんは根管治療後すぐに元通りに戻ると思われがちなのですが、

実は一度時間をかけて溶けた骨（根尖病変）は、

うまく行くケースでも1～2年ぐらいしないと充実した骨ができたかは分かりません（´ヘ｀；）

ただし上手くいくケースの多くは3～6か月後にレントゲンで見ると病変の縮小傾向が出てきます。

このようにきちんと根管治療をして、感染が起きないような土台を入れて経過をみると

赤丸の黒い部分が病変です。

半年後だいぶ小さくなってきているのが分かると思います。

この間患者さんの歯茎からは膿は出てきていません。

＊根管治療後に歯茎から膿が出れば、根管治療がうまく行っていないことになります(￣Д￣）

歯茎から出る膿はきちんと根管治療を行えば１、２回の治療で膿は出なくなります。

ただ、骨の治りは非常に遅く、膿が止まっても1年ぐらいは経過をみてやる必要があります。

という意味で根管治療後は定期的にレントゲン診断にいらしてくださいね（＞ω・）ノ

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半導体レーザー　get　

Posted by: eedental
2015年3月21日 08:59
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　NEWS

以前、から導入を検討していたレーザー

歯チャンネルの杉原先生、さがら先生に意見を頂き

（杉原先生には居酒屋でプレゼンまでしてもらいましたｍ（＿　＿；）ｍ）

レーザーといっても色々な種類があり、

私がやりたかったのは、歯中に入り込んだ歯肉の除去、根管内の乾燥という目的でした。

少しの歯肉を切るぶんであれば、麻酔なしに無痛下で行える　⇒　患者さんの負担軽減の為

もう１つが、

根管内の乾燥（歯の中の乾燥）　⇒　最近、テレビを見ていて生物が存在する為には「水」、「有機質」、「エネルギー」

この３つが条件と聞いて、まてよ歯の中でも近い考えができないか！？

病変のある歯、膿がでてくる歯の再治療をすると本来乾燥しているはずのゴムがドロドロに濡れていたりと歯の中に水がある時を経験します。

またイメージ的にいって、乾燥したより湿潤下の方が菌は繁殖します(´Д｀；)

ということを考えると、根管充填前の根管はなるべく乾燥した状態が理想では！？

と推測するようになりました。　

歯の中の乾燥はペーパーポイントという紙で水を吸い上げるのですが、

実はこの方法なかなか乾燥という状態までは作れない。

そう考えると・・・

『レーザー買うか！』

となった訳です。

（象牙質内の１０％は水分ですから完全な乾燥ではなく、歯の中に入れた消毒剤の水分の乾燥を目的と考えています）

杉原先生に用途をはなすと、高いレーザーではなく半導体レーザーで十分と話をして頂き、

購入したのは

iLase　というコードレスタイプのレーザー！

基本私はコードレス商品が好きなので、コードレスタイプがアメリカにはあると情報を得てこの選択にしました。

と言うより、安いから。

出入りの材料屋さんに

「レーザーっていくら？」

「先生、だいたい300万ぐらいですよ」

「いや、半導体レーザーでいいんだけど」

「半導体だとだいたい100万ぐらいです」

「ひゃ、100万！？　しかも有線でデカクてでしょ！？」

「はい」

「・・・」

半導体レーザーは、

工学部出ていれば作れるレベルのレーザーと聞いており

杉原先生曰く材料費は２～３万ぐらいで作れる代物だとか・・・

そこで、お得意の海外通販！（笑）

日本にない材料でも、今は海外輸入サイトがあるので便利です！

ただ、取り説が英語だけなので、you tube 見て今からお勉強です（笑）

https://www.youtube.com/watch?v=6KphB5ExaUk　

ホント、便利な時代だよε=ヾ( ・∀・)/

ただ、これで成功率が飛躍的に上がるとは考えていません。

が、

これで成功率が０．１％でも上がってくれれば儲けものですね（笑）

さて、とりあえず抜去歯で何本か練習して、使い方勉強しよう！

4月から実戦配備予定です（・ω・）v

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毎度お馴染『スライド地獄』

Posted by: eedental
2015年3月18日 08:38
歯内療法日記 | 院長の趣味の世界

週末、名古屋で行われた中部歯内療法学会の方へ参加してきました。

（なぜか理事なので半強制参加(´-ω-｀;)ゞ）

板東先生、チッコロさん、木ノ本先生　

臨床を見直すヒントがあり、菌の排除はいかに難しく

また菌を入れない為の配慮はここまで考える必要があると感じました。

さっそく、手技の改善をして行きたいと思います(=ﾟωﾟ)ノ

満足できるレベルの手技・術式は果てしなく遠い。。。　

明日は、また名古屋で２時間半の講演があるので、

今回勉強した内容をふまえ２時間半お話させてもらおうと思います。

８月の「なぜ難しい？感染根管治療」

http://eedental.jp/ee_diary/2015/02/post-1124.html　

の前半部分（基礎編２時間）の話をしてきます。

（後半は前半部分をふまえたテクニック編１時間４５分）　　

＊現在８月の講演スライド枚数１４０枚（動画１６本）は４時間で収まるか・・・　　

７月にも１つ顕微鏡の２時間講演があるのでスライド地獄です。

あっ、

来月（４月）の顕微鏡歯科学会のスライド・動画編集もあった・・・(￣Д￣；)

（１０分程度のスライドなので３日でやっつけますけど）

まずは明日１つ発表をしてきます。

そういえば、１週間に２回スーツ着るのも久しぶりですね（笑）

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金属の土台除去に1時間半

Posted by: eedental
2015年3月17日 09:25
歯内療法日記

http://eedental.jp/ee_diary/2015/03/post-1131.html　

でも書かせてもらったのですが、

神経の治療後に加算まであり推奨されているように見える『金属のポスト』

個人的には見なおした方がいいんじゃないかなぁ～

とホント思いますφ(･д･｡)

保険治療では２つの治療材料（金属、レジン）があるのですが、

多くの場合で昔から使われている金属性の土台が選択されています。

他の国に比べると日本の治療費は現代の医療費としては考えられないぐらい安いですから

少しでも利益の出る金属製の土台を選ぶのは仕方がないことだとも思います。

（医療と言えど経済活動の中の１つですから、赤字を出してはやっていけない側面もあるかと思います）

安いことはいいことですが、安過ぎるというのは最後に患者さんが弊害を受けます。

医学的に言えば、歯の中にいれ込むポストという金属

元々、ポストの付与は歯冠側（歯茎の上の歯の部分）でのコア、クラウンの維持が出来ない場合に

内側性（歯の中に）に維持を求める為に付与するものとされています。

つまり、多くの抜髄歯（最初に神経を取った歯）というのはまだまだ歯も残っており

わざわざ健康な歯を削ってまで金属の棒を入れる必要はないのです（ｐ・Д・；）

（これは論文などでも証明されています）

歯を犠牲に二度と治療ができないような金属の土台を入れるには・・・

私的に言えば「完全になし！」　

と言っても、現実は

一番奥歯にこんな感じで金属の太い土台が2本

（3壁にしっかりしたフェルールがあるのですが・・・）

またこの患者さん口が大きく開けれず（開口量2横指）

奥歯を治療する際の作業スペースがない為に、更に難易度が高く・・・

前の歯科医院ではこの土台は除去不可能！(´＿｀。)

一度抜いて根の先を掃除する「意図的再植術」の適応

ただ、私は

手術を行ったからといって、

たぶん赤丸の隙間の部分から絶えず唾液感染があると判断して手術しても中長期的にみて失敗に終わると思い、

根管治療を選択

顕微鏡を見ながら慎重に削ること1時間半

なかなか道具も入らないし、土台は長いし太いし・・・

（たぶんこの金属入れるには5分ぐらいで治療終わっているはずです）

因みに、

金属土台除去は保険治療費で５００円（3割負担で150円）

1時間半かかった私からすると時給：350円！？

削る道具の消耗品だけでも1000円近く使っているんですけどね・・・

つまり保険治療では完全に赤字です。

この負担を全て歯科医院側がしなさいというのが国の方針

「できるか！」（o`･з´･)

あんまり言うと怒られちゃうんで、話を戻して、

その後、

通常の根管治療をして（根管充填にはMTA）

綺麗に治療が終わりました！( ・▽・)ノ

後は治ってきてくれるか経過をみて、治癒傾向があれば本歯を入れて行きます。

ラバーダムをしない日本の根管治療の成功率は３０～４０％ぐらいという報告がある以上

やり直しの治療の為の配慮というものは必要だと私は感じています。

追記：週末中部歯内療法学会に行ってきましたが、

来年の保険改定でファイバーポストコアが保険適応になる可能性があるそうです。

ただし治療費は原価での治療費設定になるようで・・・

講師の木ノ本先生も

「1本850円のファイバーポストを850円で治療しなさいって・・・」

「原価850円のお肉を調理してステーキにして850円でお客さんに提供する」

普通の世界ではあり得ないことだと思いますが、これが現在の歯科が置かれた世界なのです。

患者さんが希望する技術・会話・説明などに関しては、国は価値など認めていませんが、

法的には歯科医師の義務とされています。

普通経済では、原価に利益を上乗せしたものが価格なのですがね・・・

安い、安いで結果、歯を失っていては治すこと自体疑問にも思えます。

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大きな膿の袋（根尖病変）　根管治療後1年5カ月経過

Posted by: eedental
2015年3月11日 14:24
歯内療法日記

以前書いたブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2013/09/post-836.html　

私の中では過去最高に大きな根尖病変

下の大きな神経管に達するほどの病変（ｐ・Д・；）

患者さんが来院されレントゲン撮影してみました。

おぉ～、凄いねぇ！

いい感じで骨が出来てきています！( ・∀・)ﾉ

後、半年ぐらい経過を診て行きたいと思います。

因みに、たまたま上手くいった一症例です(⌒_⌒;)

病変が大きくても抜く前に根管治療が得意な先生に相談してみるのは１つ「あり」だと思いますよ。

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矯正治療終了後の全顎治療

Posted by: eedental
2015年3月10日 09:10
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　こだわり

以前一度治療に来られ、矯正治療が終わったら全部治療をやり直したいという患者さん

綺麗に治療が終わりました。

見栄えだけではなく、基礎の根管治療もしっかり手を入れさせてもらいました。

（個人的に審美治療とは基礎の治療の上に成り立つものだと思っているので）

根尖病変も綺麗に治癒しています。

プラスチック治療（レジン）：11本

根管治療：4本

セラミッククラウン：5本

綺麗に治療できたと思います！

後は毎日の歯磨きで長持ちさせてもらえれば（^ω^ )/'''

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患者さんは気付けない大きな虫歯　（根管治療からレジン充填）

Posted by: eedental
2015年3月 7日 08:49
マニアックレジン | 歯内療法日記

近くの歯科医院で「奥歯に大きな虫歯があると」と指摘されたのですが、

自覚症状が無いと

「えっ、ホントに！？」

となってしまいます。

患者さんからしたら、歯の中で虫歯が爆発していても歯の輪郭が残っていると

「どこが大きな虫歯！？」

となってしまいます。

そんな時レントゲンを撮ってみると

小さい虫歯の入り口から中で「ドカ～ン」と大爆発！

私も、「あ～、これは神経取る処置になりますよ」

「えっ、こんな小さな虫歯から！？」

となる訳です（ｐ・Д・；）

レントゲン上では歯の４０％ぐらいが虫歯

このような場合は「神経取って⇒金属の土台⇒更に削って銀歯」という流れになる訳ですが、

次に私が考えるのが

『できるだけ健康な歯を残す』

銀歯のような被せ物の流れだと、健康な部分を６０％ぐらい削る必要が出てきてしまいます。

患者さんには手間をかけてなるべく歯を削らないからと言って治療スタート

虫歯を全部取りきると「露髄（神経が出ること）」が２か所見られます。

この場合、私の基準では神経を取る処置を行います。

（何でもかんでも神経残す治療は私はしません）

その後隔壁を作り、根管治療スタート( ･ω･)ﾉ

３．５ｍｍぐらいの穴から根管治療（今回は虫歯の位置的に近心よりからのアプローチ）

根管充填後

OK！（＞ω・）ノ

S字湾曲根管が綺麗に充填されています！

（ボルテックスブルー、＃１５、＃２０、＃２５、プロテーパーF2　使用）　

ここから根管治療をした部分のレジン充填をして、

レジンコア＋レジン充填で治療を終わらせることができました。

全てのステップで綺麗な治療が出来たと思います（・∀・）ｖ

今回、完全にマグレですけどね。。。(´-ω-｀;)ゞﾎﾟﾘﾎﾟﾘ

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根管治療後の支台築造（メタルポスト）を考える！　前歯の大きな根尖病変

Posted by: eedental
2015年3月 5日 09:03
歯内療法日記

術前：レントゲンで見てみると大きな病変（骨が溶けて無くなっている部分）

根管治療に問題があり、かなり大きく骨が溶けています ( ノω-、）

レントゲンを診ると、根管治療の難度を上げるかの様な太い長い金属の芯。。。

抜髄した後に太くて長いポスト（金属の芯）って本当にいるのか！？

保険制度上、作ることが推奨されていますが、

論文上は健康な歯質が残っていれば（１壁なんしは２壁あれば）ポスト形成は必要ない。

むしろポスト形成により歯を弱くしていると現在では結論が出ているようです(´＿｀。)

患者さんからしたら日本の保険治療のガイドラインは最先端なものが採用されていると思われがちですが、

歯科に関しては３０年前とあまり大差ありません。。。( ノω-、）

古いと分かっていても保険治療のルール通りに行わないといない保険治療でもありますが、

先生によっては『レジンコア』で歯の負担を減らしてくれる先生もおられます。

このレジンコア保険のルールでは、

『金属のネジ』を入れるように指示があります。

金属のネジは歯に食い込む形入れると、たえず応力が働きちょっと破折のリスクが上がるそうです。

現在の保険治療は金属中心の治療とも言えます。

こんなこと言うと怒られてしまいますが、保険治療の費用が安すぎる為か？

補綴（削って被せる）主導であり、歯を長持ちさせるという基準ではない悲しい現状があります(TωT)　

歯の寿命を延ばしたければ、

根管治療後はやり直しがしやすい設計で治療を終わらせてもらうのも大切な１ポイントです。

正直入れたら最後という太く長い土台もたまにあります。

大学で習ったコアの設計図では、まさにこの入れたら最後という形態ですなのです∑(ﾟ□ﾟ;)ｶﾞｰﾝ

そこは専門ですから意地でも土台は外しますが、

入れた歯科医師に「先生この土台取れるの！？」と聞きたくなることもあります。

（なかなか取れない土台に遭遇すると心の中でささやいています（笑））

そんなこんなで手間と時間をかけ根管治療してみると、

いやぁ～、治るもんだねぇ～！

根尖（根の先）が大きく開いていた為に、根管充填にはMTAを使用しています。

（MTAは多少オーバーしても生体親和性が良い為まず問題を起こすことがありません）

黒い影の部分に骨が出来てきてくれています！(｀・∀・)ノ

もう少し経過を見れば骨の密度が上がってくように思えます。

どれだけきちんと治療をするか、

やはり歯科治療は手間をかけなければいけない面が多々あると感じます( ･ω･)ﾉ

誤解のないように、

日本の歯科医師は海外の先生に比べても真面目で良心的で優秀だとは思います。

・患者さんの理想的な治療が全て保険治療でできるという認識（歯科医師側のアナウンス不足）

・急に大きくなり過ぎた患者ニーズに医療側が答えれない

・２０年近く変わらない、安過ぎる歯科治療費

この３つが、

患者さん、歯科医師お互い不幸を生んでいるのだと私は思います。

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