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歯内療法日記: 2023年2月アーカイブ
根管治療後に大きなメタルポストを入れる意味
- 2023年2月28日 09:04
- 歯内療法日記
以前、動画を作らせてもらった患者さん
患者さんは４０代女性
患歯は左上の奥歯（左上７）２０年前に神経の治療をした、
数年前にセラミッククラウンを入れたのだが、それから飛行機に乗った際に痛みが出はじめた。
２～３カ月前にも３～４回痛み 抗生剤を飲み、歯茎に薬を塗ってもらった。
レントゲン
上顎７に大きな根尖病変があり、症状とレントゲンが一致
ただ、メチャクチャ長いメタルポストが入っており・・・
レントゲンの側面の骨の溶け方なので、折れている可能性も十分あり。
過去に診た先生が被せだけやり替えたり、抗生剤だけ出したりしたのも分からなくはないです。
＊たぶん裸眼だとほぼ除去不可能なぐらい長くて太い土台
入れた先生には、「自分、これ取れるの！？」と聞いてみたい（笑）
でも仕方ない面もあり
１、昔は金属の土台を入れると強くなると言われていた。
２、金属の土台が外れないように、接着面先を増やす為
最近はここまで長いメタルポストは見なくなってきています。
ですから、４０代以上の方の歯には過去の治療でこうなっていることがあります。
長いポストを超音波のブーストモードで振動させセメント層を破壊して除去
これも２０年以上前はグラスアイオノマーセメント全盛で長いポストでも除去可能
ただ、現代は外れにくいレジン系のセメントが主になっているので、この方法が成立しません。
いつ治療したか！？時代、時代でアプローチの方法が異なります。
近心頬側根のＭＢ２を見つけそこも治療を行いました。
過去の治療で結構根尖が広く削られていた為、ＭＴＡで根管充填
６カ月予後と１年予後のレントゲンを撮らせてもらいました。
良い感じで側面の根尖病変は治っています。
入れてもらったゴールドクラウンの適合もバッチリです！
患者さんは、痛みや腫れなどはなく、前まであった存在感（違和感）も綺麗に消えた
とのこと
開業医の先生は、長いポストがあると「うわぁ～・・・」
となる様に
歯内用法専門医も側面に根尖病変があると折れている可能性があるので「うわ。。。」
となります。
ただ、側面に病変があっても治ってくれる場合は治ってくれます。
開業医の先生も無理して長いポスト外すより、術前時に「歯内療法専門医」って人達いるから
そういった先生に根の治療だけやってもらったら！？と説明して頂けると、
患者さん：治療によるエラーが減らせ歯を残せる確率が上がる
開業医：難易度の高い治療をせずに済む（他に任せるので失敗はない）
歯内療法専門医：仕事が増える
とWin&Win&Winの関係が作れることがあります( ^▽^)σ
（＊出来ない場合もあります）
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膿んでしまった根管治療 激難の穿通
- 2023年2月14日 09:02
- 歯内療法日記
患者さんは５０代男性
９年前に左上７から膿が出るとのことで根管治療をさせてもらった患者さん
近医で入れたジルコニアブリッジの前の方の歯が腫れてきたとの頃で来院
レントゲンを撮らせてもらうと、大きな根尖病変が見られます。
歯周ポケットは２ｍｍで正常値でした。
ブリッジの奥の方の歯が取れてしまっており、手前の方の歯だけくっ付いておりジグリングの力で神経が死んでしまったように見えます。
患者さんにはレントゲン所見、フィステルの位置的にもしかしたら歯が折れている可能性も僅かながらあることをと説明
隣の第一小臼歯に比べ第２小臼歯の根管が消えているように見えます。
治療１回目
神経管は２本とすぐに分かったのですが、やはり神経管が細くなっており
０．０８ｍｍの＃０８ファイルが半分しか入らない・・・
これは、相当難しい根管
０．０６ｍｍ＃０６ファイルの先をベンディングして本来の神経管を探す。
こういうケースはまず上の部分を十分に広げて下を攻めないとすぐにレッジが出来ます。
０．０６ｍｍのファイルを１回入れると非常に複雑な形で引き抜けてくる。
（一度入れると１本３００円のファイルは再起不能 この日は＃０６、＃０８が３本ずつ廃棄）
１時間かけて頬側根のみ一度＃００６が根尖まで到達し、その後見失う
口蓋根は穿通できず、この日は開けれた所まで洗浄して終了！
＊穿通操作中は次亜塩素酸を根管内に入れておくので、同時に消毒もしております。
２週間後の治療２回目
患者さんは歯茎からの膿は止まったとのこと
OK、OK、これならある程度感染源は取れたと判断し
患者さんには根管が複雑なので、もう１時間本来の根管を探して無ければ徹底的に洗って根管充填すると説明
４０分かけて２根穿通するもNi-Tiファイルでは根の先まで入らず、ハンドファイルの＃０８しか根尖に達しない
ちょっと頑張ってみましたが、無理に開ける必要はないと判断し（ガッタパーチャーが根尖まで入れば治る病気ではないので）
超音波＋音波（エディー）で洗浄し、
根管充填
！？
まず、側面の透過像は側面に穴がありそこから炎症が広がったのか！？
これは偏心投影でも撮影して読影しておこうと、もう１回レントゲンを撮らせてもらいました。
レントゲン
側面にあった透過像は、どうやら口蓋根の側枝であったようです。。。
この後、仮歯のブリッジを入れ様子を見ていきたいと思います。
根管充填の入りを見ると、可能な範囲で綺麗に根管治療出来たと思います！
根管充填の綺麗さで予後は決まりませんが、これだけ手ごたえがあると治って欲しいなと思いますね（笑）
このように細くなった神経管は最初に攻め方を間違えると、オリジナルの根管には二度とアクセスできなくなるので、１回目から専門医に治療をしてもらった方が治る確率は高くなると思います。
＊神経管を探す穿通は全て術者の技術度で決まります。
穿通のやり方・コツ知りたければセミナーやっていますので、空きがあるそうなので問い合わせてみてください。
3/5 井野泰伸先生エンド実習会⑧スタンダードコース | 知立研修センター (chiryu.biz)
いやいや、レントゲンを撮ってみてビックリでした(･∀･；)
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外科的歯内療法を併用した歯の治療
- 2023年2月10日 09:02
- 歯内療法日記
患者さんは３０代女性 少し遠くの市の先生からの紹介
紹介状によると、３カ月前に痛みが出てしまい根管治療を始め痛みは治まったが、一向に膿が止らない
歯内療法専門医に診てもらった方がいいということで紹介を頂きました。
レントゲン
かなり大きな根尖病変が見られ、ガッタパチャーもかなり外に出ています。
何度も書いていますが、側切歯は根管治療の予後の悪い歯です。
一度細菌感染すると、外科的歯内療法が必要になることの多い歯でもあります。
予後の悪い側切歯の根管治療から外科的歯内療法 - EE DENTAL_Blog
患者さんには一応、外科が必要になる場合もあると説明しまずは通法の根管治療
外に飛び出ていたガッタパーチャーはかなり古いものだったようで、
かなり劣化しておりボロボロ崩れてしまい３つに分かれてました。
比較的新しいガッタパーチャーであれば一塊でとれることがあるのですが、今回は除去は無理でした。
治療２回目、１回目の治療で外に出たガッタパーチャーですが、膿が押し戻した為か
３つのうちの２つが根管内に戻っており２つのガッタパーチャーを除去
＊２回目の治療の際も根管内から膿は多少でてきていました。
術中１：３つの白い点 術中２：白い点が１つ
治療３回目
腫れや痛みはないがフィステルもうっすらあるかな！？ぐらいで治ってきているか！？
ということでMTAで根管充填
患者さんにはMTAは綺麗に入ったが、これでまた膿が出るようなら外科でないと治せないことを説明
その後しばらく問題はなかったのですが・・・
根管充填後４か月 また腫れてきたと電話をもらいました。
患者さんに外科的歯内療法の説明を行い、外科をすることに
小指の第一関節ぐらいある大きな病変が見ら、根尖には側枝のような根側面にも出口がありました。
＊病理には出しませんが、嚢胞を疑わせるものでした。
その後、レントゲンで経過観察
外科後１年
患者さんは腫れや、痛みはないとのこと
ただ、レントゲンでは少し骨出来たかな！？ぐらいの所見
患者さんには、骨の治りは個人差や部位特異性があるので、とりあえず悪くはなっていないから待とうと提案
先日２年予後で来院してもらいました。
おぉ～、かなり骨出来てくれました！
患者さんも不快症状などは出ていないとのこと
何とか依頼があった場所の保存ができました！
ほんと悪くなった側切歯の歯の保存は難しい（＞。＜）
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根管充填材と根管充填法とGPを止める位置
- 2023年2月 8日 09:01
- 歯内療法日記
患者さんは３０代男性
左上２を４か月前に虫歯の治療を行ったが、２か月後に大きな痛みが出てしまい
その後歯を押したり、咬んだりすると痛い。
現在前歯のブリッジにも痛みが出てきている。
先生に見てもらうと神経が死んでしまっておいるとのこと
レントゲンを撮らせてもらうと
神経付近までレジンが詰めてあり過去に大きな虫歯があったように見えます。
神経は完全に死んでしまう根尖病変が見られます。
ただ、ブリッジの方は特には問題無さそう。
またブリッジは結構太いメタルポストが入っている為
治療は可能だが、次の治療が最後になる可能性が高く、
患者さんには左上２は悪い所見があるが、隣のブリッジは問題無い為
左上２を治療して、痛みが改善するようであればブリッジは今は触らない方がいいと説明。
痛い時というのは痛みが放散してしまい、あれもこれも痛いと感じる人がたまにいます。
が、原因歯を特定しきちんと治療すると、他の部位の痛みが取れる人もいます。
＊これは特に痛みに敏感な方や痛みを気にしてしまう人にたまにあります。
とりあえず１回法で左上２を根管治療
根管充填材はガッタパチャーを使用
非常にテーパーが大きくコンテニアスウエーブで根管充填
根管充填を気にする先生は少しショート！と突っ込みたくなると思いますが、
自分的にはこの根管充填で全然OK、OK（笑）
治療後１年
ハイ、OK！ 根尖病変は無くなって、骨がしっかり出来ています！
ショート根充で死腔のような場所も骨性瘢痕治癒が起こったかのうように理想的に閉じているように見えます。
＊骨性瘢痕治癒：根の先の治癒形態としては理想とされます。
患者さんに症状を聞くと、先月多少痛みが３～４日続いた日があったが術前のような痛みはないとのこと
患者さんにはレントゲンを説明して、体は治そうとする現象が起こっているので、
たまに出る痛みは頻度的に減っていれば様子をみた方がいいと説明。
またブリッジの治療が必要になった際は、顕微鏡での治療をお勧めさせてもらいました。
今年になり来院があり、前歯の痛みなどは無くなったそうです。
＊ブリッジは外さずすみました。
根の治療、特に根管充填は色々な考え方があります。
私も勤務医の頃は、根の先まで根管充填することで治ると考えていましたが、今はそれは否定的な考え方です。
特に日本は裁判で根管充填材が根の先まで入っていないからきちんと治療出来ていないという判例で、
根の先に先に根管充填材を入れようとしますが、ホントに医学的に正しいのか！？
個人的には根の治療の治る、治らないは少なくとも根管充填ではないと思っています。
ただ、一応歯内療法専門医ですから綺麗な根管充填は目指しますよ！（笑）
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歯を抜いても痛みが取れないケースの診断と処置
- 2023年2月 4日 09:05
- 歯内療法日記
患者さんは３０代の女性
２０２１年５月以前は全く痛くなかったのに急に痛みが出た後次々に色々な所に痛みが出てきてしまっている。
話を聞くと２０２１年５月に右下の歯に痛みが出てきた。
普通にしていても腫れはなかったが先生にヒビか割れと言われ右下の歯を抜歯をした。
その後、右下の痛みは無くなったが右上に痛みが移り、また右上の奥歯が折れているかも！？
と言われ右上７を抜髄右上６の虫歯治療を行う。
⇒痛みは変わらず、右上６の抜髄 ⇒痛みは変わらず ９月に右上７の抜歯 ⇒痛みは変わらず右上６の再根管治療を行う。
その後、抜いたはずの右上７の部分に痛みが出てきた、その後歯茎から歯の破片みたいなものが出てきたのでを切開して掃除を行う。
最近になり、左上の歯も痛くなってきている。
口腔外科に紹介状をもらい行ってみるが納得できないとのこと
患者さんの歯を見せてもらうと、
右上の銀歯の歯にファイル破折はあるものの特に病変はない。
黄色丸の部分にファイル破折あり
＊破折ファイルを痛みの原因という先生もいますが、それは大体間違っています！
左上はかなり大きな根尖病変あり。
特に左上５に大きな病変
患者さんの話をよく聞くと左右で痛み方が違う
左は歯に物が当たると痛いが右は絶えず痛みが続いている。
上下抜いた右側は下顎は痛くないが、上顎だけ抜いた部分が痛みその部分を舌で触っても痛い。
１年ちょっと前は何の痛みもなく生活できていたのに、急に歯がどんどん痛くなる。。。
と話される。
（歯の痛みはストレスになりますよね・・・）
私が出した治療方針は、
右上は特に痛みの原因になるような所見はないので、今は何も触らない ⇒ 待機診断を行い、悪い所見が出てきたら治療を行うか検討
この時点で右側は非原性歯痛の疑いが強いが、左側は細菌感染による痛みだと推測
ペインにかかるのは左上２本の根管治療を行ってからがいいと説明。
左上６から治療スタート
２回法で根管充填＋土台
左上５
こちらも２回法で根管充填材にはMTAを使用 仮歯を入れ
歯ぎしりの所見もあった為マウスピースを作成し井川先生に紹介状を書く
＊超稀に歯ぎしりが原因で痛みを出す人もいます。
井川先生の所で投薬が始まる。
根管治療後の痛み 非歯原性歯痛 - EE DENTAL_Blog
その間、私は待つだけ
根管治療１年後にレントゲンを撮らせてもらいました。
おぉ～、だいぶ骨が出来てきています！
患者さんに今の現状を聞くと、左に関しては一切痛みはない（たぶん細菌感染という細菌の攻撃が取れたからだと思います）
右に関してはだいぶ痛みの頻度は減ってきているが、たまに痛みがまだ出る。
投薬のことを聞いたらまだもう少し続けるとのこと、ただ、静岡まで行くのが大変なので
先生が薬処方できないの！？と言われましたが、即答で「出来ん！」と 笑
患者さんには
「よかったね、痛みが取れつつあって、もうちょっと井川先生の指示に従って頑張ってね！」
「あの状態で普通の歯科治療を続けていたら、たぶん後歯何本か無くなっていたよ。」
「よくある話で、歯が原因と思い込んで触って触って、原因が分からず歯を抜いて抜いての繰り返しになる典型的な病気だからね。」
『私も１本抜いちゃったけど・・・』
「１本で済んで良かったと思った方がいいよ」 と説明
この後、痛みがもうちょっと治まり井川先生のGoサインが出れば左上の仮歯を本歯にしていきます。
こういったケースって、痛みが取れず何件も歯科医院を回ってから見させてもらいますが、ホント女性に多いです。
ペインは私の専門ではありませんが、ペイン前のきちんとした根管治療であれば治療は可能です。
個人的にはペインを疑うようなケースは歯内療法専門医がきちんと診断＆治療してからペインにかかられた方がいいと思います。
細菌感染が原因で痛みが出ているのであれば、それは歯科治療で治ります。（左上の歯がそれだと思います）
ホワイトニングをしたら痛みが出た、その後７カ月痛みが止らない - EE DENTAL_Blog
逆に感染で痛みが出ているケースをペインの先生が見てもそれは不適応症で痛みは取れません。
似たようなケースはコンスタントに年に数本歯ありますね。
歯の神経治療は要注意！特に女性!! - EE DENTAL_Blog
＊注意）全ての方の痛みが完全に取れる訳ではありませんのでね。。。
根管治療を半年以上続けている方、先生が原因を特定できないケースなどは
無駄に時間を潰したあげく抜歯になり痛みが残るのは最悪の結果ですから、抜く前に歯内療法専門医に相談した方がいいと思います。
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直接覆髄後に神経が死んでしまった側切歯の根管治療
- 2023年2月 3日 09:00
- 歯内療法日記
患者さんは４０代女性
２０１８年年末に前歯に痛みが出てきて、口蓋側まで痛みがあった。
とのこと
レントゲンを撮ると
神経が死んでしまったみたいで大きな根尖病変が見られます。
この歯は２０１０年に大きな虫歯があり、私が直接覆髄＋レジン治療させて頂いた歯でした。
病変の大きさ的には２～３年前ぐらいには神経が死んだように思えます。
最近は自分のなかではあまり積極的に直接覆髄はしなくなりましたね。
どちらかというとシールドレストレーションやAIPCがメインになってきています。
わざと虫歯を残す治療法「シールドレストレーション」 - EE DENTAL_Blog
患者さんには治療方針をお話して、
３mmの穴から根管治療を行いその穴をレジン充填する方針
治療後
根管充填材にはガッタパチャーを使用
根尖が「Y」字になっているのが分かります。
たまに、ネットで情報を仕入れて根充剤はMTAがいいと言われる患者さんがおられますが、
個人的な意見では「えっ、そうなの！？」と思います。
ケースｂｙケースで私はガッタパチャーとMTAは使い分けますけどね。
根管治療後、仕事の都合でまた転勤になり術後の経過が追えていませんでしたが、
２０２２年末に来院の機会があり見せて頂きました。
術後レントゲン
きちんと骨が出来てくれています！
患者さんも何も症状はないとのことで一安心
＊歯の外に出たシーラーは吸収されていません。根の先に出た人工物は吸収されるという意見はそれはたまたまであって術者がコントロールできる事柄ではない気がします。
繰り返しになりますが、根管充填材の種類だけで予後というのが大きく変わる気はしません。
先日の患者さんは他院でMTAで根管充填後に治らないと来院されましたが、
隔壁もない、ラバーダムもしていない根管治療でMTAで根管充填しても・・・
と思いました。
歯科あるあるで良い材料と分かると、皆が飛びつき
原理やルールを無視した乱用が始まり、材料の評価を落とすという繰り返しがあります。
どの業界も同じだと思いますが・・・
治す為には材料より治す為の原則の方が大切です！
ふと見返すと、
１０年以上前に治療させて頂いた今回治療させてもらった歯の横の中切歯の根尖病変も綺麗に治ってくれています！
よかったよかった！＼(^_^ )
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