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歯内療法日記: 2023年8月アーカイブ
年配の方の石灰化した歯の根管治療リスク
- 2023年8月29日 09:06
- 歯内療法日記
歯科治療をしていると年齢毎に特徴があり、
年配の方の根の治療、特に1回目の抜髄に関しては難易度が高いケースが多いです。
理由は神経管部分の石灰化で神経管が細くなる・隠れるというものです。
もともと若い時は水道管のように太かった管が年々、その管が細くなりストローのような管になります。
またその管に、石のようなものも貯まるので根の先まで治療するのが難しくなります。
患者さんは６０代 男性
左下の歯 調子がよくないとのこと
見せてもらうと、
2019年のレントゲンでは問題無かったのですが、神経の治療をした歯に根尖病変が見られますが・・・
結構大きく削ってあるのと、未処置根管（治療していない神経管）がありそう。
年配の方の歯髄腔は小さいので裸眼で行うと神経管を探す為にどんどん削ってしまいどうしてもこうなってしまう傾向があります。
これは裸眼治療では仕方がありません。
来院される患者さんでEEデンタルのブログの影響か、顕微鏡治療が標準治療と思われがちですが、
世界的に歯科治療は裸眼が標準治療で顕微鏡治療が特殊なものです。
日本ぐらいではないでしょうか、ここまで顕微鏡が普及している国は（それでも数パーセントです）
私は基本的に抜髄であればコンサバティブエンドで行うので、3mm程度の穴から治療します。
ただ、顕微鏡がない本来の根管治療は「トラディショナルエンド」
＊下の図A,Dの紫色の切削
私のアクセスは図B,E（緑色）で、その方が歯質の強度を大きく下げずに済ませられます。
今回のケースは、一般的な歯の削り方で従来の根管治療はここまで削りなさいと教科書的な方法です。
ただ、
最初にコンサバティブエンドアクセス（３ｍｍ程度の穴）で治療せてもらった場合が黄色（イメージ）
図の黄色の周りの白い部分が削ってレジンで埋めた所
年配の方の石灰化した根管だとここまで削っても神経の取り残しや逆に削り過ぎて歯に穴を開けるなどのトラブルに合いやすいです。
今回の歯 ４根管中2根管が手づかずだったので、その部分まで治療させてもらいました。
白い線が増えているのは分かりますかね！？
専門医から見ても、難しい神経管治療
前の先生も頑張って治療してくれたとは思いますが、自分の手に負えないと思うのであれば
歯内療法専門医なり、大学病院なりに患者さんを紹介してもいいと思うのですが・・・
歯科医師超過剰時代、患者さんの囲い込みをしたい気持ちは分かるのですが、患者さんメリットをまず第一に考えてあげてもいいのでは！？と個人的には思います。
結局、調子の悪い歯は患者さん側から動かない（転院）と知らない間にどんどん歯が悪くなることもあるので注意してください。
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大きく骨の溶けた歯の保存
- 2023年8月25日 09:01
- 歯内療法日記
患者さんは４０代女性
久しぶりの来院だったので、過去に根管治療させてもらった歯のレントゲンもついでに撮らせてもらいました。
２０１２年
左上の歯が疲れたりすると、腫れたり浮いたりする感じが１０年前ぐらいからある
左上７に大きな根尖病変がありますが、治療のしにくいMB根などは手づかずの状態でした。
左上６・７を根管治療させてもらい
当時の根管形成を見ると、今とは違うなと感じます。
この後、セラミッククラウン＋ゴールドアンレーを入れさせてもらいました。
治療後１１年 の再来院時
綺麗に骨は出来てくれており、患者さんも生活に支障は無いそう。
根管治療は自分の中でも直々によって微妙に攻め方、考え方が変わるので
１０年前のレントゲンをたまに見ると、「あ～、当時こういう根管治療をしていたんだ」と過去の自分をみることができます。
逆に言うと、たまに１０年前の自分のケース見て「うわぁ、上手！」と思うこともあります。
＊カルテ見て、あっ自分がやっていた根管治療・・・、と後で気付くこともあります（笑）
【老眼】という、歯科医師には不利な年齢になりフォームピークを迎えつつありますが、
なるべくこのフォームピークから離れないように維持したいと思っています(・ω・；)
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根管治療のトラブル
- 2023年8月23日 09:04
- 歯内療法日記
１２年前に根管治療のトラブルで来院された患者さん
左上を押したり歯ブラシで触ったりすると痛い、治療中はずっと痛みが出ていた。
という主訴でした。
同級生の先生の歯科医院を受診した所、専門医に行った方がいいということでの紹介でした。
２０１１年レントゲン
元々抜髄で根管治療を始めたそうで、特に大きな病変はありません。
こういう場合真っ先に考えるのが、細菌感染をさせてしまい痛みが出た為ガンガン削りドツボにハマるパターン
治療をさせて頂くと案の定、
MB根はファイルで本来の神経管とは違った場所に穴を開けた状態（パフォレーション）
また他のP、DB根の根の先も＃７０ぐらいに太く削られていました。
開業の先生に言いたいのは、まず歯（根管内）を削る前に細菌が入らないような環境にしてから治療をしてください。
水道の水が駄々洩れの状態で、床の水をタオルで拭いているようなものです。
まず、水道の水を止めてから床の水を拭かないと終わりがありません。
タオルで拭くならいいのですが、歯を大きく削っているので削った所は元には戻せませんし、削れば歯も弱くなります。
また痛みが引かないと「折れているかも！？」など治療の不備を歯のせいにしたりする先生もいます。
患者さんには残す方向で治療をさせてもらいました。
隠れていたMB2（４本目の神経管）も見つけ、太く削られた場所にはMTAセメントで根管充填
＋レジンコアを入れさせてもらいました。
エナメル質も結構残っていたので、同級生の歯科医院でメタルアンレーを入れてもらってね。
と話、その後の予後は追えていませんでした。
たまたま先日、第２大臼歯（前回触った歯の隣）の根管治療した歯が痛いとのことで来院されました。
１１年前に治療した歯は病変もなく順調に経過しているのですが・・・
クラウンが入っていない。。。
どうやら、２年前ぐらいにクラウンをやり替えたそうなのですが、違和感が強すぎてクラウンを外したままとのこと。
根の治療の長期予後は被せ物の出来（適合精度、咬み合わせの付与）が重要です。
私は根管治療後仮歯まで入れて、特に希望されない方は近医でクラウンだけ作ってもらうのですが、正直言えば長期予後の為にはクラウンまで入れさせて頂いた方が自分は安心できます（笑）
ただ、かかりつけ医の紹介での根管治療だと原則クラウンは元の歯科医院に戻って入れてもらう不文律があるので、その場合かかりつけでクラウンを入れてもらいます。
今回の患者さん、左上６のクラウンを入れる為には、仮歯で違和感の少ない形を探り本歯を作らないと二度手間三度手間になりそうなので、まず第２大臼歯の根管治療後、仮歯を作りこみます。
患者さんの中には仮歯の重要性を十分理解してくれる方もいるので励みになります。
奥歯の治療は難しいのでトラブルに会いやすいですし、抜歯になりやすいので注意してください。
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歯根破折とパフォレーション（穿孔）所見はよく似ている
- 2023年8月15日 09:00
- 歯内療法日記
台風がきています。
医院は開いておりますが、危険だと判断したらキャンセルの電話を入れてください。
改めて、予約の時間を取らせて頂きます。
患者さんは５０代女性
以前、他の歯の治療で来てもらった際に右上のレントゲンを撮りました。
ん～～～、破折を予感させる所見。。。
２０２１年時点で患者さんは問題なく咬めており、機能している。
患者さんには「怪しい影があるが、今触ると抜歯になりそうなので痛みが出るまで使って、問題出たら再診断しましょう」と説明
つまり問題の先送り
そして、先日とうとう
歯茎が痛い、普通にしていてもジンジン痛いということで来院
＊咬んでも痛みは全くない
予想通り痛んだのは前回指摘した第２小臼歯
根側面を囲むような所見があり、患者さんに現時点で２つの予想できる
１、折れている ⇒抜歯
２、削り過ぎによるパーフォレーション（歯に穴を開ける）⇒保存治療を行うが難易度は高い
と説明
患者さんは残せれば残したいとのことで、治療スタート
太いスクリューピンを除去した瞬間、歯の中から出てくる血・・・
また破折線などはなく、今回の痛みの原因はパフォレーションと思われる。
１回法で根尖からパフォレーション部までMTAを入れレジンコアまで
治療時間１時間４０分 綺麗に治療ができました。
治療後患者さんに動画で説明を行い、
「何でこうなってしまうのですか！？」と質問を受けました。
⇒ 見えていないから闇雲削る
もそうですが、レントゲンを見ると抜髄で無駄に神経管を削り過ぎていると思います。
私も大学の頃、ライター（指導医）に削れ削れ言われましたが、
今になってあのライターは何をもって歯の中を削れと言っていたのか！？
凄く疑問です。
最近の根管治療のトレンドは不必要に削らない方向になっています。
基本的に根管内の菌は臨床ツールでは見ることができません。
菌の培養検査で菌の有無を調べはできますが、根管内の菌をゼロにすることは出来ません。
＊今の考え方は根管内の菌数が７割削減出来れば根尖病変は治るという考え方もあります。
また患者さんにパフォレーションの説明をしていると、
「やったな！こいつ！という感じですか！？」
と聞かれたので、
『パフォレーションは根管治療ではどうしても起こる偶発症の１つで仕方がないです。特に裸眼の治療では仕方がないです』
『ただ、言えるのはパフォレーション起こしたらほぼ気づいているはずなので患者さんには告知すべきだと思いますね』
『歯に穴開ければ１２０％根管内から出血があるので、根管治療をしている歯科医師であればまず分かります』
『ですから、やったな！こいつ！ではなく、《言えよ自分のミス！》でしょうね（笑）』
最後患者さんに、
『自分的にはかなり手ごたえあったのですが、治るかどうかは、後は天命に任せる！』と、
綺麗に治療出来たので治ってくれるといいんですがね (･ ∀･；)
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根管治療の際の根管充填材は何がいいのか！？
- 2023年8月 4日 09:03
- 歯内療法日記 | ＥＥデンタル こだわり
根管治療の最後に詰める材料
一番代表的なのは【ガッタパーチャー】というピンク色のゴム
後は、【MTAセメント】での根管充填も専門医の中では一般的になりつつあります。
小児の場合は永久歯の兼ね合いもあり、【水酸化カルシューム】というペースト
その他、マイナーな材料も色々あり（これが結構厄介）
初見だと、「えっ、何この材料！？」なども数年に１回ぐらいあります。
最終的に歯に詰める根管充填材は、それぞれにメリット・デメリットがあります。
患者さんの中にはネットで調べられて、「根充剤は〇〇を使用してください」と
おっしゃられる方もいますが、基本的に私は状況に合った成功率を高める為の材料を選択したいので指定をされる方の治療はやんわり断ります。
最近あるのは、抜髄にも関わらず「根管充填材はMTAを使ってください」という希望
ネットで色々調べられるんでしょうね、ただ患者さんはデメリットにはついてはあまり調べられないようで。（HPなどは良い点しか書きませんからね）
MTAのデメリット
【一度入れると取れない】 ガッタパーチャーであれば再根管治療が出来ますが、MTAを入れた場合次の治療は外科的歯内療法、もしくは抜歯 ←このこと知らずにMTA根充希望される方は注意
【入れるのが難しい】 これは術者の腕次第ですが、MTAを過不足なく入れるのはある一定の太さが必要で抜髄であればMTAを入れる為にわざわざ歯を削ります。 →最近のトレンドは歯質の弱体化に繋がる為になるべく根管は削らない方向になっていますが、MTAを入れる為にトレントに逆行する治療になります。
【黒変する】 先発薬のMTAは酸化ビスマスという造影剤の影響で歯質を黒くしてしまいます。 →前歯に使用すると将来的に歯の色がグレーに見えます。 後発薬のジェネリックMTAはそのようなリスクを軽減出来ますが、先発薬ほどの論文数が無い為MTAとしての効果に多少疑問がある物も・・・
【膨張する】 MTAは僅かながら膨張します。この膨張もMTAの種類によって膨張量が変わります。 →この僅かな膨張が良いという先生もいますし、この根管内の膨張で歯根破折のリスクが上がると考える先生もいます。
当然、ガッタパーチャーにもデメリットはありますが、１つ言えるのはMTAはメリットばかりではありません。
デメリットを知らずにメリットから材料を選択するのと、メリット・デメリットを知ったうえで材料選択するには大きな違いがあります。
色々な考えはありますが、自分の臨床は自分の知識と経験則から材料を選ぶのがベターだと思っています。
（これで飯を食べている訳ですから、患者さんよりは知識があります）
私は根管充填材料は、
・ガッタパーチャー（固形、軟化タイプ）
＊シーラーはMTA系シーラー（← そこまでこだわりはないがトロープ先生お勧めの結構高いもの使っています）
・MTA（先発薬のMTAホワイト、もしくはジェネリックMTAプラス）
また根充剤の詰め方はケースｂｙケースで
今は４つの方法から各根にあった方法で充填します。
（１本の歯でも神経管の形状に合った根充法を選択します）
後、未だに日本にはびこる、『根充さえきちんと出来ていれば治る説』
これも自分は完全否定！
根管治療の成否は菌の感染の有無であり、きちんと根充剤が入らないより入った方がいいですが、
根充剤の入りが結果直結するとはあまり考えていません！
例えば、感染根管のケース
ショートしてしまいました。
患者さんには根管充填がショートしたことを伝え、根充剤の入りよりその前の形成＋消毒が大切でここはかなりしっかりしたから様子を見させてくださいと説明
もし再治療が必要になったら無料でやり直すと説明させてもらいましたが、１年後には根尖病変は治っています。
極論、かなり昔は【綿栓根充】と言って、歯の中に綿を詰めていた時代もあります。
根管充填材に綿を詰めていても問題は起こっていませんでしたが、
何十年も前の治療をやり直させてもらい、第２大臼歯はMTA、第２小臼歯はガッタパーチャーを入れ、
術後６年問題なく経過しています。
つまり、「根充剤は〇〇を使えば良い！」という訳ではなく、根管充填前までの菌を減らすという治療の方が重要になります。
ですから、少なくともEEデンタルへ受診する患者さんが根管充填材を考える必要はありませんのでね！（＾。＾）
ただ、アレルギーがある場合などは事前に言ってくださいね、代用できるものを考えます。
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神経管の枝（側枝）の細菌感染 予後報告
- 2023年8月 2日 09:03
- 歯内療法日記
以前ブログにさせてもらった
膿んでしまった根管治療 激難の穿通 - EE DENTAL_Blog
術後６か月でだいぶ骨が出来てきてくれました。
患者さんは腫れも痛みも無く順調とのこと。
昨日も１ケース 過去の神経管の取り残しによる激細根管を治療しましたが、
これは顕微鏡で入り口確認して、後は手の感覚頼りでタッグバックをひたすら追うという治療になります。
顕微鏡は入り口を探し出すにはマストですが、そこから下はほぼほぼ術者の経験値による治療となります。
今回のケース上手く行かなかったら、難易度の高い外科的歯内療法ケースになるのでヒヤヒヤでしたが
治癒傾向が出てきてくれたのでまずは一安心！（笑）
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下の奥歯全部痛い・・・（どの歯も痛く感じる）
- 2023年8月 1日 09:06
- 歯内療法日記
患者さんは４０代女性
以前、前歯の治療をさせてもらった患者さん
前々から右下は根尖病変があった部位なのですが、
患者さんから治療の希望が無かった為何もしていませんでした。
１年して電話があり、「右下が痛くて近医でクラウンと土台だけ外してもらったが、そのまま根管治療をしてくれるか！？」
と連絡がありました。
来院して頂き、レントゲンをみると
以前病変を指摘していた、右下の第１大臼歯が痛かったがクラウンを外したら反対の左下のブリッジも痛みが出てきた。
右下の他の歯も痛みを感じ始めどこが痛いか分からないという状態。
とりあえず、治療中の右下６を引き継ぎ治療スタート
治療２回目右下６の歯の痛みは治まったが、
反対側の左下のブリッジの歯にも大きな痛みが出てきた。 ←過去治療した先生が痛いまま治療の限界だからと言われブリッジを入れてしまった。
前々から右下４も痛い ←ここも以前から痛かったのだが、先生は痛みが残った状態ながら本歯を入れてしまった。
患者さんは痛みから「もう痛んでいる歯は抜いてしまいたい」
痛みが続くとこうなる気持ちも分からなくはないですが、後で後悔するのでまずはしっかり治療した方がいい。
また、痛みの断定が難しくなるので同時に根管治療はしない方がいいと説明し、１か所ずつ治療を行っていきました。
この辺りから「非原性歯痛」の説明も行い、根管治療で痛みが治まらなければペインに行ってもらうと説明。
下顎の痛い歯の全て根管治療を行い、多少の痛みが出たり引いたりの繰り返し
＊大きな痛みと腫れが出ない限り様子をみてと説明
７ヵ月経過したレントゲン予後
患者さんは左右とも痛みは全くなく、普通に食べれるとのことで仮歯を本歯に変えていきたいということ
その際、悪い歯も同時に治して欲しいとのこと
まず言ったのが、
きちんとやるなら奥歯のクラウン（銀歯）もやり替えた方がいいよ。
左下７の近心（黄色線）は左下６の敷地内に入ってきているし、遠心（ピンクの線）はマージンも合っておらずレスカントゥア （ボリュームがない）
３本の仮歯だけ本歯に入れ替えは出来ないことはないが、物は詰まりやすし段差を毎回磨くのは至難の業だから、そのうちまた虫歯になる可能性：大
と説明
歯の治療は、１本の歯の痛みを取るのも難しいですし、歯を元の形に戻すのも難しいんです。。。（＞。＜）
個人的に思うのは、痛みがある中クラウンを入れてもまた外さないといけないので全然に２度手間です。
治療している先生が痛みが引かず「治療の限界」という言葉が出れば、その先生では治せないので速やかに根の治療の得意な先生の歯科医院に転院した方がいいと思います。
今の日本の医療は出来ない分野を他の先生にお願いするなどの選択肢を持っていない先生が多いので、結局痛みを取ることが出来ない先生に付き合っていればどんどん歯は無くなってしまいます。
私の肌感覚ですが、医原性の問題で痛みが出る場合は多いです。
先に書いたように歯科治療は、ホント難しいのでなるべくなら１回できちんと治療をした方がいいですよ！
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