歯内療法日記: 2019年9月アーカイブ

根管治療、意味のある『穿通』と意味のない「穿通」

Posted by: eedental
2019年9月28日 09:09
歯内療法日記

2018年度の医療費が42兆6000億円

というものがネットにでていました。

４２兆と景気のいい話が書いてありますが（笑）

歯科の財源はここ２０～３０年ほ横ばいで、むしろ物価上昇率から考えると

「２０年前より治療費安くなっているんじゃないの！？」と思えてしまいます。

その冷遇分野の代表格

根管治療（歯内療法）、日本の根管治療の費用は激安でその為か

治療もかなりガラパゴス化した治療基準となっています。

その１つに穿通（ネゴシエーション）という操作があります。

最初の抜髄時には神経管の殆どは歯の先端まで管（道）がありますが、

（個人的には９６％ぐらいは穿通できていると思います。　先端が０．０６ｍｍのものもたまに使用しています）

ただ、やり直しの再治療時には石灰化して穿通出来ないケースなどがあります。

＊すなわち、物理的に根の先まで掃除できない。

ただ、大学でも石灰化している根管にどう対処したらいいか！？などの対応策などは教えられません。

すると、大学を卒業して上司や先輩に方法を聞くのですが・・・

たいがい教えられるのは「ファイルで根の先まで削れ！」

これ昔ながらのやり方ですが、全くエビデンス（科学的根拠）なし

日本の場合、有名な先生の鶴の一声でトレンドが決まる部分がありますしね・・・

その為、根の先まで削る・掃除する道具にファイルというヤスリには色々種類があます。

ドリル（キリ）のように歯に穴を開ける種類のものも多くあります。

この辺りのファイルは先生の好みでありますが、私は先の切れるファイルは必要ないと解釈しています。

理由は本来の神経管を掃除するには意味があるが、本来の感染していない部分を削っても害しかないから

本来の神経管を見つける為の道具・テクニックを選択しています。

日本の基準では根の先まで削ってガッタパチャーというゴムを根の先まで綺麗に入れるというものですが・・・

これ合っているようで、合っていない部分もありあります。

またこのゴリゴリ削る治療の弊害として、本来の神経管とは違った場所に穴を開ける【パーフォレーション】と

いう医原性の問題を作ってしまうことが殆どです。

この場合、開けてしまった穴を埋める治療が必要になるのと、オリジナルの神経管の処置が更に必要となり、

細菌感染した場合は成功率は極点に低くなってしまいます。。。

じゃあ、根の先まで削れない場合どうするの！？という疑問

私はCBCTで神経管の石灰化しているかどうか調べ、石灰化しているような場合

無理にゴリゴリファイルで削るようなことは行わず開けれた所までを次亜塩素酸で徹底的に洗います。

すると、穿通出来なくても治る場合は治ってくれます。

こんなケース

痛みもあった歯ですが、感染部分が取れた為か治癒傾向が見られます。　

文献的にも穿通しなくても６２．５％で治癒が見られたそうです。

じゃあ、治らなかった場合は！？

それは外科的歯内療法で根の先をカットして治します。

http://www.eedental.jp/surgery.html　　　

大切なのは歯を削るではなく、本来の根管の消毒・清掃です。

日本は削れ、削れの大合唱ですが、今の歯内療法のトレンドは必要最低限削って消毒液で洗うになっています。

ですので、私は無意味な部分を削ってしまう、先端の削れるファイルなどは必要ないと考えています！

その為、顕微鏡下での確認と洗う道具、洗い方にはかなりこだわっていますよ！！( ^。^)σ

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レントゲンで見えるもの　根管治療編

Posted by: eedental
2019年9月27日 09:28
歯内療法日記

レントゲンには何種類かあり、病気を見つける為に使い分けを行います。

フィルムの種類で言えば、「デンタル」という２Dの小さいレントゲン

「パノラマ」という２Dの大きなレントゲン

「CBCT」という３Dで分かるレントゲン

また撮影方法により、咬翼法などの特殊な撮影の仕方もあります。

（歯と歯の間の虫歯を見つけるにはこれは優れた方法です）

私の分野でいうと、「デンタル」で虫歯を見つけます。

根管治療の難しいケースなどでは「CBCT」で診査します。

パノラマは歯周病や親知らずの治療などには有効なものなのですが、

私はこの２つの治療を行っていないので　年に１～２回撮るかな！？ぐらいの頻度です。

レントゲンの種類により情報量が異なり、一番情報量が多いのが「CBCT」

CBCTはデンタル、パノラマの２Dレントゲンに比べ３０％も情報量が多いとの報告もありますが、

この情報をどう読み取るかは歯科医師の技量に大きく依存します。

ただ、この方法のデメリットはデンタルに比べ被曝が大きい、

また正確すぎて、過剰治療に繋がる恐れもあります。（少し悪いぐらいは様子をみた方が歯の寿命が延びる場合も多々あります）

根尖病変などをあら探しすればCBCTで撮影してみると、デンタルで問題ない歯にも病変が見つかります。

以前のブログ

http://eedental.jp/ee_diary/2018/01/post-1709.html　

デンタルを撮ると、かなり大きな病変があるのが分かります。

痛みの原因歯を見つける為にはこれ１枚で十分です。

ただ、この奥歯の神経管は何本あって、どこの神経管が感染しているのか！？

３次元的にどのように骨が減っているのか！？

我々歯内療法専門医は骨の溶け方の形からもある程度悪くなっている原因を推測します。

CBCTで見ると

歯を真っ二つに切って側面からみた所です。

すると、大きな病変で舌側の骨は紙１枚程度の薄さとなっており、

また病変は下歯槽管（黄色の部分：神経管）と接しており、外科をする際にかなり気を付けないとマズイ状況と分かる訳です。

＊過去の治療で病変内に水酸化Caを押し出したことも分かります。

この患者さん今週来院され、まずデンタルを撮ると

だいぶいい感じに治ってくれています。

次に、久しぶりにCBCTを撮影させてもらい見てみました。

だいぶ骨は出来てきてくれていますが、まだ歯の周りには黒い所見が見られ完全には骨が回復はしていません。

患者さんにいうのは、上手く行く場合でも骨はすぐには出来ない、大きな病変は完全治癒までに数年かかる。

と話します。

ただ、この術後２年所見だけを他の先生がCBCTで見れば、

「根尖病変あるよ、もう一度根管治療するか抜いてインプラント入れた方がいいよ」

となる可能性もあります。

アメリカ歯内療法学会の今のガイドラインでもまずはデンタル（小さなレントゲン）での診断が奨励されています。　

極端な論文では根管治療をして、治った成功率をCBCTで診査すると成功率は３７％というものもありますし、

CBCTで診査すると成功率は今の８０～９０％というものから２０～３０％減るという報告もあります。

つまり完全に誰がどう見ても治った！基準を採用するのか！？

デンタルで問題なく痛みなく咬めている基準を採用するのか！？

にもよって再度治療する・しないの基準は異なります。

歯科医師としては成功率に拘りますが、患者さんの歯を長持ちさせるという観点からは生存率という尺度も大切かなと思います。

私は今ある歯をどうやったら長持ちさせられるかを仕事にしているので、必要なレントゲンの種類を変えて撮影させてもらいますヽ(￣▽￣)ﾉ　

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何故か最後大臼歯に起こる大きな虫歯

Posted by: eedental
2019年9月25日 09:15
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　こだわり

歯科医師になったのが、２０００年

国家試験の漏洩問題で極端に合格率が低い年に歯科医師になりました（笑）

歯科医師になってもうすぐ２０年

そんな中で何故！？と思えるような現象がありそのうちの１つが

根管治療後に極たまに起こる第２大臼歯の大きな虫歯

こんなケースが開業して３ケースぐらいありますが、全て上顎の第２大臼歯

2011年

根の先に病変があり、クラウンの隙間から２次カリエス

虫歯の染出し液を使い徹底的に虫歯を取り、根管治療を行い

綺麗に病変が治ったのを確認してクラウンSet

が、・・・

今月になりクラウンが外れたと来院

土台の下にかなり大きな虫歯が出来てしまい、土台ごと脱離。。。

あれだけ虫歯も徹底的に取り、予後のレントゲンでも虫歯の所見はなかったのに・・・

何で！？

推測するに１つの要因には咬合（かむ力）だろうな・・・

奥歯ほど強い力がかかると言われています。

咬む力でレジンの接着面が破壊され、そこから細菌感染を起こし、

土台の下に虫歯ができたんではなかろうかと推測。。。

歯内療法的にいえば病変もなく成功しているのですが、歯の保存はそこだけではなく

色々な治療が全て上手く行って長期に歯が残せるので、ホント最後大臼歯を残すのは難しいと感じます（＞。＜；）

＊対合歯のない最後大臼歯でこういったケースって見たことがないです。

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なんとか保存出来た大きな根尖病変

Posted by: eedental
2019年9月18日 09:00
歯内療法日記

コンプレッサーは代替え品で診療を行えるようにしてもらい、今日は通常診療が可能となりました。

以前ブログで書いた「歯が折れていると思ったら。。。（歯根破折）」

http://eedental.jp/ee_diary/2019/03/post-1889.html　

レントゲン　

２本の歯に病変が見られます。

根管治療後１０カ月

腫れや痛み、違和感などないことを確認してセラミッククラウンSet！

２本ともなんとか保存することができましたが、実はこの２本難易度が大きく異なり、

特に奥歯の方は前回の治療で起こったと思われる問題のリカバリーでした。

一度人の手が入った歯の歯科治療って、難しいんですよ。

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沖縄からお疲れさまでした！

Posted by: eedental
2019年9月10日 09:19
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　こだわり

EEデンタル愛知県の片田舎で細々と開業していますが、なぜか沖縄県の患者さんがおられ、

多い週には３人ぐらいの沖縄の患者さんが来られます。

昔から来て頂いている鹿児島の患者さんはLCCが出来て、通院費が昔よりだいぶ安くなったと話されていました。

＊因みに通院費も医療費控除の対象になるので、レシートなどは保管しておいた方がいいですよ。

また、ある沖縄の患者さんは「そんなに多ければEEデンタル沖縄県人会を開催したいですね！（笑）」とも話していました。

今回の患者さんは、

以前沖縄から来院された患者さんのお母さん（６０代）の治療

術前

歯ぐきの下に入り込む大きな虫歯

術前時に一応神経保存の方向で削り始めるけど、神経を取って被せ物になる可能性が高いことを説明

患者さんの了解を頂きいざ治療

奇跡的に２本とも露髄せず、神経の保存が行えました！

大きく削った歯はこの後痛みが出てしまうこともある為、仮歯で７カ月経過をみて

（その間に他の治療を行いました　平日の午後半日治療でまとめて治療を行いました）

そして、第一小臼歯にセラミッククラウンSet

レントゲン

見た目の虫歯が大きくても時間をかけて丁寧に虫歯を除去してやれば、残せる神経もあります。

＊例えればぬり絵と同じですね、枠からはみ出さないように丁寧に塗るか、一気にラフにザッと描くかで塗る時間もクオリティーも異なります。

基本的に私は神経を残したい派ですが、術前時には必ず神経の保存が出来るとは確出来ないので

今回のように神経を取る治療計画で、治療してみて残す場合も多々あります。

勤務医の頃は１時間で最低２人の診療を行っていたのでレントゲンで虫歯が大きければ、

「はい、神経取ります」で、いきな大きく削っていたのですが、

自費診療医になった今、１人の患者さんへの治療時間の確保は十分にできるので少しずつ削って最終判断することが出来ています！(^―^)

この辺の時間にゆとりがあるというのは自費診療医の最大のメリットですね。

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奥歯に見られる天然歯の歯冠破折

Posted by: eedental
2019年9月 7日 09:06
歯内療法日記

年に１～２本見られる天然歯の歯冠破折

こんなケース

６０代の女性患者さん

右上の奥歯の歯ぐきから膿が出てくる。

押さえると痛いし、絶えず違和感はある、たまに腫れたりもする

とのこと

レントゲンを撮ると

虫歯のない歯に根尖病変が見られますが、

実はこの歯、歯冠部（歯ぐきの上の歯）にクラックが入り、それが象牙質まで達し

細菌感染を起こしこのようになってしまいました。

患者さんには歯の中の神経を取り、クラウンを入れて様子を見ましょうと説明し

２回法で根管治療

その後仮歯で３カ月経過をみてゴールドクラウンSet

で、

今月前歯のレジンが外れたとのことで久しぶりの来院があったので

レントゲンを撮らせてもらいました。

患者さんは、違和感も腫れもなく快適に咬めているとのことでした。

基本的に膿の出てくる歯根破折に関しては私は抜歯した方がいいというスタンス

歯冠破折に関しては、このような保存治療を行います。

折れた位置によっても歯の取り扱いは変わってきます。

また比較的大規模な日本の調査でも、歯根破折は５５歳～７５歳にかけてが多いので

このぐらいの年齢の方でナッツなど硬い趣向品が好きな方は気を付けた方がいいですよ。

私が患者さんに言うのは、

「歯も消耗品だから使い方によって寿命は変わるよ」

と話します。

咬む力で悪くなった歯の保存は非常に大変なんですよ。。。(゜ー゜；）

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下歯槽神経に近接した根尖病変

Posted by: eedental
2019年9月 4日 09:02
歯内療法日記

３０代の女性患者さん

４年前に虫歯治療を行う、その後痛みと違和感が出て

かかりつけに行くといきなり根管治療が始まってしまい専門医で治療を行いたいとのことで来院

レントゲン

根尖病変は見られるのですが、それ以上に気になるのが下歯槽管（下歯槽神経）との近接

これはかなりリスキーと判断しCBCTでの診察

歯と神経管の位置関係を３次元的に見たのですが。。。

近接している・・・

こういったケースは、麻痺が出る可能性が高いので気を付けるのは

①、ファイルを歯の外に出さない（機械的損傷）

②、NCなどの薬品で化学火傷にならないように根尖を攻めすぎない（ファイルで根尖孔を大きくしない）

③、水酸化Ca、ガッタパチャーなどの人工物を歯の外に出さない（物理的な神経障害になる）

＊去年講演を聞かせて頂いた口腔外科の栗田教授の話ではエンド由来の口腔外科受診の多くはこの③の人工物による麻痺だとか

過去にAAEでも水酸化Caの押し出しによる麻痺の報告を見たことがあり、

一応患者さんに治療することのリスクと戦略的抜歯も治療選択肢の１つのと説明し

治療するならかなり慎重に行うことを約束

一応、残す方向でトライさせてもらいました。

治療１回目

前の先生も恐る恐るの治療の為か殆ど残髄（神経を取り残している）

手づかずの場所をきちんと掃除してみると、遠心根の根尖は吸収が見られ根尖径がデカイ！

治療２回目

歯根吸収した遠心根の根尖から多少の出血が見られたので根管充填は止め！

治療３回目　症状もないことより根管充填

遠心根はMTA　近心根はGP使用

治療から６カ月　痛みや腫れのないことを確認

レントゲン上でも根尖に歯根膜所見が出てきているのを確認して、

フルジルコニアクラウンSet

*手前のハイブリットインレーの形態も悪く、不適だったのでレジン充填でやり替えました。

結果的には麻痺も出ず、症状も収まり

根尖病変にも治癒傾向が見られ、綺麗にフルジルコニアクラウンも入れることができました。

今回の歯、どちらかと言うと私は根尖まで攻めるタイプの専門医でしたが、

流石に作業長を気にしながら根管治療を行いましたね（笑）

＊普段は作業長は電気根管長測定器任せでアナログにストッパー使わないのですが今回は使いましたね！

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直感的に違和感のあるレントゲン所見

Posted by: eedental
2019年9月 3日 09:05
歯内療法日記

患者さんは４０代男性

３年前に大きな虫歯の治療を行い、１年前から押すと痛い感じが出始め

最近歯ぐきから膿が出てきたので近くの歯科医院で治療を行うも治らない

レントゲンを撮らせてもらうと

虫歯治療によりダメージを受け神経が死んでしまったと想像できますが、

本来は根の先丸い影が出るのですが、根の側面を取り囲むように出来ています。

レントゲン上では虫あの取り残しもなく綺麗な隔壁＆仮封がしてあります。

過去の経験からこういったケースは、治りが悪い。。。

理由は側枝、歯根破折など理由が上がります。

患者さんにとりあえず通法の根の治療をしましょうとのことで

治療１回目、全ての人工物を外し虫歯のチェックを行い仮封

治療２回目、歯ぐきの膿は消えていません。。。（根管拡大＋NC＋超音波洗浄）

治療３回目、歯ぐきの膿は消えていません。。。（NC＋XPフィニッシャー主体）←外科が必要になるかも！？と説明

治療４回目、歯ぐきの膿は消え、痛み、腫れもなし

治療５回目、膿のないことを確認して根管充填（MTA）

*基本的に私はジェネックMTAではなくプロルートを使用しています。

**前歯の審美領域はMTAプラス（ジェネック）の使い分けをします。

で、６カ月後

歯ぐきの膿もなく、症状も全くないとのこと

骨も出来てきてくれているようですし、安心して補綴出来そうです。

こんな感じで、直感的にではありますがいつもの所見と違って見える場合の根管治療は

回数がかかったり、外科を併用したり、最悪残らない場合もあります。

ただ、今回たまたま上手く行ってくれて良かったです！(^ - ^)

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