歯内療法日記アーカイブ

根管治療は１回、２回で終わって大丈夫なのか！？

Posted by: eedental
2024年11月13日 09:00
歯内療法日記

以前勤めてもらっていた衛生士のＯさんが根管治療２回目で来院された際に、

職場の同僚衛生士が

「根管治療２回で終わらせて大丈夫なの！？」

「普通は４～５回薬の交換してから根管充填でしょ！？」

と言われたらしいのですが、

まず文献的には１回法でも複数回法でも予後に大きな違いはありません。

要は、「１回の治療でどれだけ歯の中を綺麗にして、菌数を減らせたか」がポイントであり

何度も何度も無駄に根管治療を繰り返す必要はないと思っています。

＊自分が患者でも少ない回数できちんと仕上げてくれる方が時間的にもありがたいです。　　

患者さんのＯさんに職場の衛生士さんに、

「根管貼薬を繰り返す根管治療なんて昭和の時代の昔ながらの治療だよ」

「自分は令和時代の根管治療を受けていると説明しな」と返答しました。

『職場での人間関係が悪くなるのそんなこと言えない！』

と言われましたが（笑）

ホント根管治療は難しく、先生のレベルにあった治療と基準、解釈になるので

一概に何回の治療が良いなどいえませんが、１つ言えるのはラバーダムや隔壁を作っていない先生とは土俵が違うので議論ができない。

土俵と言えば昔、

私のレジンの恩師の〇橋先生がその昔アメリカで保存治療で拡大鏡を使っていない（裸眼治療）という理由で、その議論には入れなかった。（その後、先生達に拡大鏡を教えてもらったとか）

という話をされていましたが、まさにその通りで話・議論をするなら最低限の共通認識に元に議論をしないと話がかみ合いません。

一般的に歯科治療はその先生の経験から培った基準での治療をしていることが多く殆どが我流になっています。

今回のブログケースが良い例だと思います。

セラミックを作ってもらっている技工士さんの紹介の５０代の女性患者さん　　

痛みが出た後、歯科医院に行ったら根管治療が必要と言われ

３カ月前から毎週歯科医院で薬の交換をしているが一向に良くならない。

２週間前からまた腫れてきてしまい、また痛みも出てきた。

家族の技工士さんに相談しEEデンタルを教えてもらう。　　

レントゲンを撮ると大きな根尖病変が見られます。

ただ・・・

隔壁はしていない、仮蓋は封鎖性のあまいストッピング、

中を見てみると、虫歯は残っている遠心頬側根は手付かず。。。

昭和時代の治療なら薬の入れ替えを何回も行い、症状を引くのを待つのでしょうが、

治療を例えると、『雨漏りしている家の床を毎週雑巾がけしているようなもの』

治すのであれば雨漏りする場所を塞いでから床掃除しないと、半永久的に雑巾がけする羽目に・・・

１回目の治療で、虫歯をきちんと取り（腐っている部分の除去）、隔壁（雨漏り修理）を作り、手付かずの根管を探して治療して、歯の中の汚れを徹底的に次亜塩素酸Naで洗い（床の雑巾がけ）しっかりと仮蓋（雨漏りしないように）。

２週間後の治療２回目

患者さんは術後に少し腫れたような感じはあったが、今は腫れや痛みはないとのこと

顕微鏡下で根管内に膿など悪い所見がないのを確認し、もう一度徹底的に根管洗浄（消毒）し歯の中が綺麗になったのを顕微鏡下で確認して、根管充填＋レジンコア＋仮歯まで入れさせてもらいました。

そこから仮歯で生活してもらい

今週１年予後で来院された時のレントゲン

大きな病変２つともだいぶ骨が出来てきてくれています。

悪くなってしまった体を治すには治す為のルール・法則があります。

その法則に従わない限り何度薬の交換をしても同じで治ってきません。

＊細菌を殺す為の薬なんて、体にとっても「毒」ですからね。細菌だけに効いて人間には効かないなどの選択毒性のある薬はありません　

はっきり言いますが、根管治療は回数で治すものではありません。

どれだけ歯の中の細菌を除去でき体の治癒機転を作れるかどうかが勝負の分かれ目です。　

膿んだ歯の根管治療は歯の中の細菌をいかに減らすかゲーム

減らす為の選択肢は

①根管形成（削る）

②根管内洗浄（次亜塩素酸で洗う）

③貼薬（ホルマリンや水酸化Caなどの薬を歯の中に入れる）　

の３つがあります。

昭和ながらの治療では①と③が重視されますが、現代の根管治療（歯内療法専門医）は②洗浄をいかに効率的に行うか！？

ホント何度も何度も根管治療をしていると歯の中をどんどん削られ自分の歯は少なくなりますし、後の歯根破折リスクが上がります。

歯内療法専門医は③洗浄効果を増す為に①の工程も重視します。　

＊洗浄効果が高くなるような形態に削って仕上げます。（洗いやすい形に整える）

私の治療では③は全く重視していませんし、貼薬剤を入れることも稀です。

また日本オリジナルと言うか、④根管充填を根の先まで行う　というものを重視している先生もいますが、これも私は最近殆ど重視していません（笑）

変わる根管充填の重要性 - EE DENTAL_Blog

質問された衛生士の人も勤めた歯科医院（歯科医師）の治療がベースになっているので、根管治療は貼薬（薬の交換）を何度も繰り返すと学んだのだと思います。

きちんとやればパフォレーションがあっても１回でも治る時は治りますよ_〆(・∇・)

パフォレーションによる鈍痛 - EE DENTAL_Blog

繰り返しになりますが、体を治す為には体のルールを知りそれに準じて治療を行った方が治せる確率は高くなると個人的には思っています（・∀・）ノ

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治りが遅い！？根管治療後3年

Posted by: eedental
2024年11月 6日 09:00
歯内療法日記

近医の先生からの紹介の60代の患者さん　

1カ月前から咬み合わせた時に痛みがあるが、日によって痛み方が異なる。

レントゲンを撮ると、近心頬側根と遠心頬側根に根尖病変がみられます。　

ただ、咬んだ時に痛いというのと近心根の透過像的に折れている可能性がある

そのことを説明し根管治療スタート

1回目の治療で人工物を全部外すと、髄床底部にクラックが見つかる

ただ、染め出し液で染めてみるも染まらない為、クラックはまだ開いていないと思われる。

患者さんに、ヒビはあるが残す治療は可能かもしれない。

例えると、今の歯はヒビの入ったコップ

・水を注ぐと漏れてしまうコップ

・ヒビは入っているが水は漏れてこないコップ

今の状態は後者の水漏れしない状態なので治療を続けてもいいが、ヒビ自体は進行する一方で治ることはない。

1本奥歯が無い為、この歯を抜いてしまうと「部分入れ歯」or「インプラント」の2択となる。

一度治療してみて使える所まで使ってみるか！？

＊1回目の根管治療で治療を止める場合は根管治療費の半分を頂きます。

患者さんは残したいということなので根管治療を継続し

根管治療2回目

根管充填＋レジンコア＋仮歯まで

3か月後の来院時

「腫れ痛みもなくなり、咬んでも痛くない」

術後1年のレントゲン

遠心頬側根は綺麗に治ったのですが、近心頬側根の根尖病変にあまり大きな変化なし。

痛くなく、仮歯でも咬めるということでもう1年様子を見ることに

この辺りは専門医でも診断の異なる部分で、次の治療の外科的歯内療法や分割抜歯（トライセクション）や全抜歯に移行していく場合もあります。　

ただ、個人的には腫れや痛みなく患者さんが使えているのであれば様子を見るというのも選択肢の１つだと思っているので、

患者さんには「腫れや大きな痛みが出たらまたすぐ来てね、症状なく普通に生活出来ていたら次は半年後or1年後」と説明

歯を残す為に治療をしているのであって、綺麗なレントゲン所見を目指しているのではないので・・・

問題無く経過しており、2年後のレントゲン

近心頬側根も骨が出来てきているように見えます。

患者さんには骨出来てきたね！

今仮歯だから、仮歯が割れたり取れたらかかりつけの先生の所で本歯作ってもらってね。

その際咬み合わせは気持ち低目に作ってもらってね。

と説明　

で、

先日干し芋食べていたら仮歯が割れたから見て欲しいと連絡があり、見せてもらいました。

術後3年

また多少透過像はあるものの、術後2年より骨は出来てきてくれています。　

患者さんに症状を聞いても全く問題無く使えていたとのこと。　

この状態まで治ってくれたので、紹介先の先生に本歯作ってもらってね！

と言って終診となりました。

昔は自分も1年経過しても骨が出来ない場合は治療の失敗とみなし外科的歯内療法など行っていましたが、最近は症状がなく使えていれば「待つ」という選択肢もありかなと思っています。　

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歯を長く使う為の基礎治療

Posted by: eedental
2024年11月 2日 09:00
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　こだわり

患者さんは４０代女性

過去に治療した所が悪くなってしまい、痛みが出たり引いたりしている。

一度きちんと治しておきたいとのこと　

レントゲンを撮ると、

多くの歯が治療してあり、銀歯の下の大きな虫歯（骨の辺りまで穴が空いています）

根尖病変など・・・

基本的にこれらの疾患はレントゲンを撮らないと分かりませんが、

このようになった原因ははっきり言ってしまえば、過去の治療の質　

歯の治療は難しいのでこうなってしまいがちですが、このような状態になると「再治療が必要です」の繰り返しで抜歯が近づいてきます。

個人的にはですが、歯を失う最大の理由は歯科医師の治療だと思っているので、なるべくなら１回できちんと治療を仕上げた方がいいと思います。

患者さんと話し合い治療をさせてもらいました。

第１小臼歯：歯茎の下に大きな虫歯があり骨の辺りまで顕微鏡下で処理してクラウンに

第２小臼歯：銀歯の下の大きな虫歯を取り神経を保存してレジン充填

第１大臼歯：根管治療＋レジンコア＋仮歯

第２大臼歯：クラウンの下の虫歯の治療＋仮歯

他の歯の治療もさせてもらい１年経過して問題無いのを確認して、仮歯を本歯に替えていきます。

セラミッククラウンSet時　のシェード確認

＊写真内に２本セラミッククラウンを入れています。

最終的な治療後のレントゲン　

根尖病変はなく、セメントの取り残しもなく、クラウンの適合も問題ありません！

歯の治療は手間と時間をかけないと、すぐに再治療となり歯を失う原因になります。

なるべく１回できちんと治療を終わらせ、毎日の歯磨きで長持ちさせることをお勧めします。

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歯内歯周病変と神経を取った後の前歯の変色

Posted by: eedental
2024年10月19日 09:00
歯内療法日記

患者さんは４０代女性

半年前に前歯を食事中にぶつけてしまい激痛が出て、その後収まる。

⇒２ヵ月前から痛くなってきて歯茎が腫れて来た。

歯科医院に行くと「問題無い」と言われたが、１ヵ月前からは違和感と鈍痛が出てきており、今は歯が浮いた感じがしている

とのこと　

レントゲン

神経は既に死んでおり、根尖病変が２つ確認できます。　

ただ、この側切歯も舌盲溝があり、その部分から排膿がありポケットも８ｍｍ

矢印の部分に溝があります。

患者さんには根管治療が必要なこと、その他にも歯周病の問題が絡んできており

厄介な歯内歯周病変であることを説明

方針としては、残っている歯質が多いので大きく削って被せず（クラウンにしない）にレジン充填で行きましょうと説明　　

１回法で根管治療＋レジンコア＋レジン充填

舌盲溝と歯髄が繋がったような感じで、「歯内歯」のようでした。

その辺も、超音波を使い細い溝を掃除してレジンで補修

１か月後

溝の部分の歯周外科をするかレントゲンを撮らせてもらいました。

あれ！？もう骨出来て（治る）きていないか！？　

１年予後で来院してもらって調べると

「症状もなく、治った感じがあります！」とのこと

レントゲンでもかなりしっかり骨が出来てきてくれています。

これだったら安心していいでしょう！　

気になる前歯の歯の神経を取る起こる変色

＊神経を取ると茶褐色～暗い紫色　

術後１年　どの歯の神経取ったか分かりますか！？　

前歯の歯の神経はこんな「しゃもじ」のような２等辺三角形の形態をしています。

前歯をできるだけ削らず治療を行うと、この三角形の下の部分を取り残してしまいます。

すると歯の色があっという間に変色してきてしまいます。

前歯は神経管１本だから専門医でも一般歯科医師でも変わらないという意見もありますが、こういった審美的な要素を加味して治療するか！？で差は出ます。

もし変色した場合はインターナルブリーチ（ホワイトニング）である程度解決できますが、長期的に見ると後戻りして暗い歯の色になってしまいます。　

ホント側切歯は色々な要素があり、歯の中で１、２を争うほど予後の悪い歯です。

今回たまたま上手く行ってくれましたが、上手く行った最も大きい因子としては「私が最初に治療させてもらえた」です。

私でなけでば治せない歯などはこの世に１本もありませんが、他の先生が治療を行った歯だと問題が更に複雑化しており医原性の問題もたいてい合併しているので更に治療難度が上がり、予後が悪く・・・

今回のケース、自分なりにかなり上手く治せた１ケースですね！

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神経治療(根管治療)は短期間で

Posted by: eedental
2024年10月18日 09:00
歯内療法日記

患者さんは４０代女性

痛みが取れない大きな根尖病変を主訴で来院　

患者さんは定期的に奥歯に痛みが出る感じで、右下７にも大きな痛みが出てしまい抜髄させてもらいました。

ただ、近心根は石灰化してしまい顕微鏡下で怪しい所を探り、0.06mmのファイルを用いても根管は分かりませんでした。

こういうケース、まずCTで根管の細さを確認してCTでも識別できないような細い神経管は

長々何回も何回も根管治療せずに、次亜塩素酸ナトリウムで消毒した後にすぐに根管充填してしまい経過を見ます。

＊今回のケースも１回法　

何回も何回も根管治療している最中に細菌感染させてしまうと、予後が悪く痛みも続くのでその点の治療出来る神経管かそうでないかの見切りは早いです。

患者さんとしては、「全部神経取らなくても大丈夫！？」とお思いでしょうが、

実は神経の治療は神経を１００％全て取れば予後が良い・成功というものではなく、細菌感染させなければほぼ勝ち！　

今回の患者さんのケース

２年経過しましたが、右下７は経過は良好です。

右下６の経過も順調です。

＊ただ、患者さんは前々から不定期に痛みを感じてしまいますが、レントゲン上では悪い所見はありません。

歯の中の神経を取るのは言わば、小外科手術です。

手術を何回も繰り返すより、悪くないと判断できた時点ですぐに細菌が入らないように蓋をしてしまった方がいいと私は思います。　

根管治療はある程度技術も必要ですが、戦略もまた重要！

同業者がレントゲン上で「上手！」と判断できるケースを作るよりは、長くトラブルが出ないように・問題無いように治療を仕上げるスタンスに変わってきています！( ･∀･)ﾉ

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銀歯の中の虫歯の有無は殆ど分かりません。

Posted by: eedental
2024年10月12日 09:00
歯内療法日記

現在根管治療中の患者さんから電話があり、治療している歯と反対側の銀歯が外れてしまったとのこと

話を聞くと、奥から２本目の銀歯（全顎検査時のレントゲン）

＊全顎検査をしてもらえると、緊急時に医院にある資料で歯の状態を確認できますので急な対応がしやすいです。

神経は生きており、大きな銀歯が入っていますが、銀歯が不適合で歯肉炎を起こしてしまう状態だったので、治療計画で優先順位的に治療後半の方に治療に着手しようと思っていた歯でした。

実際、来院して頂くと

予想していたより健康な歯がなく、歯茎下まで大きく虫歯が進行しています。

インプラント押しの先生であれば第一大臼歯、第２大臼歯２本抜いてインプラントにするか！？

という案もありそうな状況

患者さんは

「ここまで虫歯が大きくても気づけないのか！？」

という疑問もあると思いますが、実際金属の中はレントゲン線が入れず中の状態を認識できません。

当初の治療計画では神経を保存してセラミッククラウンを入れる予定だったのですが、

ここまで虫歯が大きく健康な歯質がないと治療計画を替えざるをえません。

患者さんには一応歯を残す方法で治療をスタートするが、神経を残せるかは削って判断すると説明　

＊電気歯髄診断では神経は生きていました。　

電気メスで歯肉をトリミングして、虫歯除去＋歯髄保存（レジンベース）＋仮歯まで治療時間１時間４５分

とりあえず仮歯で様子をみて行きます。

口腔内　

レントゲン

今の私の基準は「虫歯が大きい」≠「神経を取る」です。

虫歯が大きくても経年的に石灰化して神経を体が守っているものに関してはそれを利用して神経の保存を行います。

歯科医院に患者さんの資料があり、対応出来た１ケースでした（＾。＾）

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抜歯する前に出来ること

Posted by: eedental
2024年10月11日 09:00
歯内療法日記

患者さんは５０代女性

咬むと痛い症状が続いており、お盆明けに腫れてきてしまい抗生剤を飲んだ。

かかりつけの先生には前に「抜歯」と言われている。

レントゲン

近心根に根尖病変が見られるのですが、歯頚部あたりの黄色の丸部分に凄く違和感を感じる所見

過去に２回根管治療をしているとのことなんですが、根管充填材がレントゲン上で全く入っていない・・・

患者さんには１本の歯に２か所問題があること、赤い丸は細菌感染により起こる極々一般的な病気

問題は黄色の丸部分、可能性として①虫歯、②過去の治療で削り過ぎたパフォレーション、③外部吸収

治療してみないと分からないが経験的に②、③の可能性が高い

クラウン、メタルコアを除去すると歯の中に広がる不良肉芽。。。

＊赤色の部分が歯肉　本来この部分は健康な歯がある場所です。

このケース②のパフォレーションのような気がしましたが、ただここまで削る！？という所まで削ってあったので、そういった面からは③の外部吸収も考えられます。

歯質も多少凸凹しておりザラザラだったので外部吸収かも！？

今回の穴は骨の辺りまで進行しており、骨からの出血をコントロールしながら隔壁を行い各根穿通、拡大洗浄まで

術中のレントゲンでは綺麗に隔壁は作れています。

裸眼で行う根管治療は見えずに手の感覚で治療を行うので削り過ぎもたまにあるのですが、ただ穴を開ければ多量の出血があるので先生も患者さんには一言いうと思います。

１回目の治療から３週後

腫れや痛みも無いとのとで根管充填＋レジンコア＋仮歯まで

術後のレントゲンで確認しましたが、綺麗に治療出来ています。

この後、半年仮歯で様子をみてもらい、半年後にレントゲンで確認を行います。

こういった難しいケースをやっていると、難しいケースを集めているかのようになりますが、

正直、１回目の治療からさせて頂ければわざわざこんな難しいことしなくてもいいのにな・・・

とは思います( - ω - ;)ゞ

根管治療は回数を重ねる度に、治療の難易度も上がり成功率も下がり残る健康な歯質も無くなって行きます。

自分の歯を長く残したい患者さんは、１回目から歯内療法専門医に治療してもらうのが個人的にはいいと思います。

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前歯の内部吸収＆外部吸収

Posted by: eedental
2024年10月 9日 09:00
歯内療法日記

患者さんは４０代女性

ここ２ヵ月ぐらいフィステルが出来たり引いたりしており

近医の先生は抜いた方がいいと判断　

レントゲンを撮らせてもらうと

過去に神経の治療がしてあり、ガッタパーチャーが見えるのですが、

その周りの歯が大きく吸収して無くなっており、口蓋側に膿の出口が見られます。

患者さんに私が過去に行った事例など話＆説明を行いました。

後日患者さんから連絡があり、治療を行わさせて頂きました。

結果的に１回法で治療を行いました（治療時間１時間半）

歯科医院にある使えそうな道具を総動員で治療

（マイクロエキスカ、マイクロデブライダー、電メス、XPエンドフィニッシャー、エディー）

大まかなの肉芽は機械的に取り、小さな物は次亜塩素酸を還流させ溶かす、

１回で根管内を止血出来た為根管充填はMTAプラスで行いました。

綺麗に治療出来たと思います、この後経過観察を行っていきたいと思います。

何とか残って欲しい１ケースです。　

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MTA直接覆髄後の樋状根の根管治療

Posted by: eedental
2024年10月 5日 09:00
歯内療法日記

患者さんは30代女性　

4年前ぐらいにMTAで覆髄処置を行ったが、3ヵ月前から咬合痛が現れその後フィステル（膿）が出てきた。

近医の先生からの紹介

レントゲン

大きな根尖病変があり、見るからに樋状根

歯髄の湾曲も強く根管は見えるが、攻め方を少し間違えるとレッジ（段差）を作りそうな難易度の高目の歯

こういったケースはフルレングステクニックではなくクラウンダウンが基本になります。　

5年前のブログですが、神経を取るためにこんなことしています：2019年「根管形成」　トライオートZX2＋ニッケルチタンファイル - EE DENTAL_Blog

このまま根管を攻めると赤い軸（急角度）

ただ黄色の部分を処理すると

急角度な軸を緩やかな黄色の軸にできます。

我々歯科医師が使う道具は真っ直ぐな金属の細いヤスリをつかいますので、

ストレートタイプなら問題を起こしにくいのですが、湾曲が強いと根途中までしか攻め切れません。

まず根の２/３ぐらいまで辺りをつけ、上を必要なだけ削ります。

1回目の治療終了時のレントゲン

綺麗に根の先まで根管形成＋根管洗浄を行いました。

個人的にはこの部分の削除は根管治療の為の便宜形態だと思っています。

根尖病変が大きく樋状根で根管形態も複雑だったので、根管治療2回目はフィステルチェックと根管洗浄

幸い1回目の治療である程度綺麗になったようでフィステル（膿の出口）は無くなりました。

根管治療3回目

根管充填＋レジンコアまで

この歯は歯質もしっかり残っているのでクラウンではなく、最終補綴はメタルアンレーを提案し

仮歯は入れずコアのまま経過を見ることにしました。

こう言ったエンド三角の部分を処理することで、湾曲の強い根管の湾曲度をなだらかにして根の先まで掃除します。

今回のケースに関しては3か月後にレントゲンで診査を行います。　

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分割抜歯は顕微鏡下でやります！

Posted by: eedental
2024年10月 3日 09:00
歯内療法日記 | ＥＥデンタル　こだわり

基本的に私は抜歯は、口腔外科やインプラントする場合はインプラントをする先生に抜歯をお願いしており、自分が抜くことは殆どありません。

（極稀に、「他所に行くの怖いから、頼む！先生やってくれ！」という患者さんだけ抜きますが・・・）

ただ、どうしても自分がやった方がいいと思っているのが分割抜歯

今回のケースは、50代の女性患者さん

レントゲンを撮らせてもらいました。

第2大臼歯に根尖病変が見られますが、何となく感じる違和感

事前説明で折れている可能性もあることをお話させてもらったのですが・・・

治療をスタートすると

病変がある近心頬側根にクラックが見られ、患者さんに説明

この第2大臼歯はCT上で3根ある根が開いていたので、折れた根っこだけ抜いて分割抜歯（トライセクション）もあると説明

ただし、3つの根で1つの頭を支えていたものを２つの根で1つの頭を支えることになるので、一生は持たないので使えるまで使う感じになると説明　　

長く持っているケース：分割抜歯（トライセクション）後16年 - EE DENTAL_Blog　　

この分割抜歯ですが、個人的な感覚では分割する時の切断面をいかに段差なく滑沢に仕上げるか！？

普通はこの分割抜歯は埋まっている3つの根を推測できるので、残す歯を削ってしまったり、切断面がガタガタになってしまう傾向があり、そこに細菌感染が起こると膿んで来たりしてしまい長く持ちません。

そこで登場するのが顕微鏡とCTでの推測　切断に有効なのがエアースケーラーによる音波による切断

エアースケーラー　 - カボプランメカジャパン株式会社 / KaVo Planmeca Japan K.K.　

ソニックフレックスチップ No.68 エンド

私はダイヤモンドばーでざっくり小さめに分割し、このエンドチップで仕上げて行きます。

ただ、1本2万円近くするチップですが、結構ボロボロになります・・・

（なので、新品は使わずエンドで使った使い古しを使用します）　

1回法で根管治療＋レジンコア＋分割抜歯まで（1時間45分）

この日は止血をして仮歯の型撮りをして終了！

抜いた所が落ち着く1か月後に来てもらい仮歯を入れます。　

仮歯を元の形で、抜いた部分の歯肉の上に仮歯をのせる形にして食べかすが入りにくいようにします。

＊オベイト形状までは歯肉は押しませんが、歯肉にはくっ付けます。

最終補綴は多少歯肉を押すように作りますが、多少なので2～3日で違和感は落ち着きます。　　

今回のケース仮歯で5ヵ月程度使ってもらい、痛みや腫れが出なければ最終補綴物を作ります。　

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